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河南省新鄉市礦山起重機有限公司“12·14”機械傷害事故調查報告

 2013年12月14日上午9時30分左右,河南省新鄉市礦山起重機有限公司在河北津西鋼鐵集團股份有限公司租賃萬通公司煉鋼廠2#天車更換主鉤鋼絲繩時,發生一起機械傷害事故,事故造成1人死亡,直接經濟損失99.6萬元。
  事故發生后,唐山市安監局、遷西縣委縣政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,經遷西縣人民政府同意,12月16日,成立了由縣安監局、縣總工會、縣監察局、縣公安局、縣工信局等有關部門人員參加的“河南省新鄉市礦山起重機有限公司‘12·14’ 機械傷害事故調查組”(以下簡稱事故調查組),聘請有關專家參與,對事故展開全面調查。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F將有關情況報告如下:
  一、事故相關單位概況及工程合同簽訂情況
  (一)河南省新鄉市礦山起重機有限公司。
  河南省新鄉市礦山起重機有限公司成立于2003年,企業法人營業執照注冊號:410728000014035(7-10),特種設備制造許可證編號:TS2410054-2006B、TS2410467-2016、TS2441272-2016,公司類型為有限責任公司,注冊資本:15880.98萬元,經營地址位于河南省新鄉市長垣縣長惱工業區,法定代表人:任會江。該公司下設8個部門、9個車間,員工1200人,主要產品為起重機,年銷售收入38521萬元。
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  河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司成立于2003年,企業法人營業執照注冊號:130227000002726,公司類型為有限責任公司,注冊資本:9309萬元,經營地址位于遷西縣三屯營鎮,法定代表人:韓力。公司下設辦公室、安全部、機動部、供應部、銷售公司、財務部、人資部、企管部、生產部、質量部、技術研發中心等16個部門,員工960名,主要從事鑄件制造、鋼結構件加工、成套機械設備組安檢修,銷售本公司產品并提供售后服務業務。
  (三)河北津西鋼鐵集團股份有限公司。
  河北津西鋼鐵集團股份有限公司成立于1986年,企業法人營業執照注冊號:130000400001364,公司類型為股份有限公司,注冊資本:22863.5573萬元,經營地址位于河北省遷西縣三屯營鎮東,法定代表人:韓力。公司主要從事礦石磁選、爐料的加工生產、生鐵和鋼坯的冶煉等,年產鐵、鋼、材各650萬噸。
  2012年12月26日,河北津西鋼鐵集團股份有限公司整體租賃遷西縣津西萬通球墨鑄管有限公司生產經營場所(固定資產、辦公家具等),由河北津西鋼鐵集團股份有限公司向整體租賃廠區派遣員工,開展生產、經營和管理活動(以下簡稱該單位為租賃萬通公司)。租賃萬通公司下設燒結廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、動力廠,員工2400人,現具備年產鋼、鐵各100萬噸,材80萬噸的生產能力。
  租賃萬通公司煉鋼廠下設辦公室、生產技術科、設備科、安全科,冶煉車間、連鑄車間、天車車間、運行車間、熱裝車間、鉗修車間、電儀車間,現有員工572名。
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  2013年2月13日,河北津西鋼鐵集團股份有限公司與河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司簽訂《租賃萬通煉鋼廠起重設備專業化運營管理合同》,河北津西鋼鐵集團股份有限公司將租賃萬通煉鋼廠起重設備實施專業化運營管理工程承包給河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司,雙方同時簽訂《安全生產協議》,就雙方在承包工期、安全生產的權利和義務等方面做了明確規定。
  2013年10月4日,河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司與河南省新鄉市礦山起重機有限公司簽訂《河北津西鋼鐵集團型鋼公司、津西股份、萬通公司起重設備專業化維修合同》,河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司將津西股份型鋼一廠、二廠、軋鋼廠、煉鋼廠、萬通公司煉鋼廠、軋鋼廠起重設備專業化運營管理和備件供應工程承包給河南省新鄉市礦山起重機有限公司,雙方同時簽訂《安全生產協議》,就雙方在承包工期、安全生產的權利和義務等方面做了明確規定。
  按照公司內部管理規定,河南省新鄉市礦山起重機有限公司每月15日授權盧書昌、盧躍輝(身份證號410728196410072014、410728197801109819)為該公司委托代理人,全權負責河北津西鋼鐵集團股份有限公司起重機及相關一切業務。
  按照合同約定,河南省新鄉市礦山起重機有限公司負責租賃萬通公司煉鋼廠、軋鋼廠起重設備專業化運營管理和備件供應工程,盧躍輝具體負責該單位生產經營工作。
  二、事故發生經過及救援過程
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  2013年12月14日上午,河南省新鄉市礦山起重機有限公司施工隊按租賃萬通公司安全傳遞卡審批的檢修工作計劃,準備對該公司煉鋼廠2#100噸天車主鉤鋼絲繩進行更換。9時左右,河南省新鄉市礦山起重機有限公司維修隊長賈立軍安排其施工人員王秀東、高海明,順鋼梯爬上距地表22.5米高的天車跨安全通道上等候實施維修工作。二人南北直線距離5米左右,高海明站在北側,位于廠房天車跨第四根立柱南側6米位置。天車端梁與廠房立柱的間距為0.155米。9時30分左右,2#天車停在2#轉爐平臺北側廢鋼區上方準備進行檢修,賈立軍發現天車所停位置不合適,于是指揮2#天車由南向北方向移動,2#天車司機陳海強(租賃萬通公司煉鋼廠天車司機)按賈立軍的指揮鳴鈴后開動天車向車間北側移動。此時,高海明已從天車跨安全通道第5.25米處1.2米高的防護欄桿上向正在移動的2#天車攀爬。王秀東看見后立即大呼快停車,但為時已晚,高海明被移動中的天車擠壓過廠房天車跨立柱后,掉落在該立柱北側0.795米處的二層天車跨安全通道上。事故發生前,現場只有賈立軍、王秀東、高海明、天車司機陳海強,地面整理鋼絲繩施工人員艾建財、付曉玉,共計6人,租賃萬通公司無其他管理和監護人員在現場。
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  事故發生后,現場當班人員立即組織救援,并撥打120急救電話,為爭取搶救時間,賈立軍用自己的伊蘭特轎車(車牌號:冀BD8516)將高海明送到遷西縣人民醫院進行搶救。10時40分左右,高海明經搶救無效死亡。