???????1、事故經過
??????? 2008年8月23日20時16分，由于煉鐵廠供礦系統礦4皮帶突然停電，造成燒結廠成9到成10成品皮帶漏斗壓料,受其影響其它皮帶也相繼停機。乙班作業長劉某在得知情況后馬上通知成品班長周某帶領員工進行清理。20時20分成品班長周某開始帶領班員郝某、劉某、李某清理成9到成10皮帶下料漏斗堆積的燒結礦。20時45分時，燒結主控工朱某接到作業長劉某可以啟車的命令后，發出開車通知，并啟動“系統工作”按鈕,成品系統陸續啟動。這時站在成9到成10皮帶下料漏斗口清理積料的郝某、劉某、李某在沒有準備的情況下被下沉的燒結礦帶入下料斗內。眼看著郝某、劉某往下沉,李某伸手就去拉離他最近的劉某的工作服，但覺得自己也在下滑，急忙用另一只手抓住邊上的護欄。站在旁邊的班長周某急忙抓住李某的手將李某拉出，隨后跑到成10皮帶控制箱，進行斷電停機救人。作業長劉某得到有人掉入漏斗的消息，立即趕到現場組織人員將傷者救出送往醫院，經醫院搶救無效郝某、劉某死亡。
??????? 2、事故分析
??????? 直接原因
??????? （1）、安全操作規程沒有得到有效執行。
??????? 首先是崗位操作人員沒有按照規程要求，在事故狀態下將轉換開關打到零位，就開始進行清理。其次是主控工在接到作業長啟車命令后沒有按照規程要求與成10皮帶工進行確認，就啟動“系統工作”按鈕。
??????? （2）、現場安全確認不到位。
??????? 成品班長在組織處理皮帶系統積料時沒有對控制系統進行檢查確認。同時沒有利用料斗下部放料口處理皮帶壓料，而是采取最簡單、省事的方式在料斗口進行清料；作業長在沒有對各崗位進行安全確認的情況下，通過主控下達了啟車命令。
??????? 間接原因
??????? （1）、工藝安全培訓不到位。班組長、作業長對成品皮帶系統工藝不清楚,是造成事故發生的又一個原因。在事故發生后,作業長在敘述成品系統各皮帶控制聯鎖時,一直以為成10皮帶是單獨一個系統,而不是與整個皮帶系統聯鎖，才下達啟車命令。而班長對成10是否與系統連鎖也不清楚。
??????? （2）、員工的安全意識不高，自我防范能力差。每月燒結廠在清理成9到成10之間的下料斗積料有2到3次。經常在下料槽口作業，不將轉換開關打到零位，乙班員工已養成習慣。這次事故發生，充分說明我們的員工安全意識不高，自我防范能力差。
??????? （3）、安全措施不完善。
??????? 1）、在成9至成10之間的下料口雖然有護攔但沒有安裝料口箅子；
??????? 2）、成10皮帶的控制開關布置不合理。成10皮帶控制開關在機頭與煉鐵礦1皮帶交匯處，地方狹小不方便操作。并且西側通道又被煉鐵廠封死，在事故狀態下燒結廠成10皮帶員工只能在東側通道繞行操作；
??????? 3）、啟車電鈴失去作用。燒結廠皮帶系統電鈴長時間在高塵環境下，大部分損壞無法使用，造成員工在啟車30秒內聽不到啟車的電鈴警報聲。
??????? 3、預防措施
??????? (1)、開展事故反思活動。燒結廠要以此事故為教訓，組織本單位進行自檢自查，主要梳理崗位操作人員在操作過程中和系統檢修及事故狀態下，員工還有哪些習慣性違章行為。
??????? (2)、制定培訓計劃，進行工藝、設備、電氣系統的專項培訓。
??????? (3)、安全生產處制定安全大檢查方案，組織安全生產大檢查。各單位要重點完善所有的料倉口及皮帶下料口的安全措施。包括完善啟車電鈴、懸掛警示標志、安裝料倉篦，同時要合理布置皮帶的控制開關，以便員工在事故狀態下能夠迅速有效的切斷電源。
??????? (4)、組織全公司開展“為什么個別員工執行安全操作規程不到位”大討論，安全生產處安全管理人員將分區域參與討論。
???????
???????