2004年2月25日15點30分，位于瑞安市經濟開發區濱江大道1366號的瑞安市東海管件制造有限公司內發生一起液壓機卸壓閥沖出傷人事故，造成一人死亡。死者陳佳兵，男，24歲，湖南省石門縣夾山鎮東周村三組人。2003年1月應聘到該公司工作。

　　1、企業概況

　　瑞安市東海管件制造有限公司創辦于1996年，主要生產石油化工管道配件。公司廠房占地面積8300m2，建筑面積5000m2，總資產2100萬元。主要設備有液壓機9臺、車床15臺、專用破口機4臺、電焊機5臺。職工95人，其中外來職工比例占60%，平均工齡在二年以上，2003年總產值2300萬元。

　　2、事故經過

　　2004年2月25日下午15點30分，死者陳佳兵同曹勝利（山東單縣人）一起操作液壓機，壓制DN50同徑三通管件。工作開始時，液壓機運轉正常。在完成6只三通管后，壓制第7只三通管時，剛壓到四分之一，用于卸壓的減壓閥突然飛出，并擊中了陳佳兵的腹部，陳佳兵當即被擊倒在地，曹勝利看見后立即過去，將他扶起，并問他有沒有事，但他沒有反應過來，見他臉色發白，就馬上向公司領導匯報，并立即找到司機一起把陳佳兵扶出來。陳佳兵說自己眼花，公司總經理當即安排司機和車間主任用車一起護送陳佳兵到市人民醫院搶救。因腹腔內大量出血，傷勢過重，經市人民醫院全力搶救無效，于當日下午17時許死亡。

　　3、現場調查

　　該公司已于2000年通過ISO9000質量體系認證，主要崗位都制定了安全技術操作規程。但職工在操作過程中，沒有嚴格執行操作規程和有關安全管理制度，存在違規操作現象。

　　該液壓機操作部位前面有一塊鋼質防護檔板，在壓制操作時應將防護檔板安上，卸壓后才能取下檔板。而死者陳佳兵為圖方便，違規操作，在設備加壓時沒有將檔板安上。經過調查了解到，此類違規現象在平時也曾發生過。

　　4、事故原因

　　死者陳佳兵為圖方便，違反本單位的《安全操作規程》，在液壓機加壓前沒有按規定安放防護檔板。該公司質量體系作業指導文件Q/DG23.12-2003《安全操作規程》第5條規定：經常檢查各行程開關、安全保護裝置，以確保可靠工作。公司總經理于2月23日晚上巡查車間現場時發現陳佳兵未按規定操作，未安防護檔板，當場予以批評和糾正。而陳佳兵在2月25日操作液壓機時仍然沒有安放防護檔板，導致本人在事故發生時被機臺飛出的減壓閥擊中受重傷致死。這是發生事故的直接原因。

　　瑞安市東海管件制造有限公司督促員工執行《安全操作規程》不力，平時發現職工違規操作現象沒有采取有力措施予以杜絕，是發生事故的間接原因。

　　該液壓機的安全裝置在設計方面存在一定的缺陷，如安全防護檔板的裝卸不方便等，也是發生事故的間接原因之一。

　　5、事故性質

　　責任事故。

　　6、事故責任界定

　　按照《安全生產法》第三十六條規定，“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程……”，而瑞安市東海管件制造有限公司在發現員工有違規操作現象時，沒有采取有力措施，予以杜絕違規現象，縱使陳佳兵繼續違規作業，最終導致事故發生。瑞安市東海管件制造有限公司對該起事故應負主要責任。

　　瑞安市東海管件制造有限公司車間主任現場管理不力，沒有督促本車間職工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，對這起事故負有一定的責任。

　　死者陳佳兵，安全生產意識淡薄，不聽公司領導勸阻，繼續違規操作，最終導致事故發生，對這起事故也負有一定的責任。

　　根據國家有關安全法律法規的規定，按照安全事故“四不放過”原則，有關部門對這起事故責任單位和責任個人作出了相應的處理。