一、事故經(jīng)過

　　2010年9月10日下午16點(diǎn)10分左右，鋁鎂板帶廠帶材車間聯(lián)剪班組乙班上四點(diǎn)班，正常生產(chǎn)1060牌號、狀態(tài)H16、厚度0.2mm、破兩條600mm的鋁卷。在卸料頭過程中，主操作手在操作臺操作，沈某和趙某分別站在聯(lián)剪卷取小車托座兩側(cè)推卸料卷，主操作手看到沈某已經(jīng)出來，以為可以升起托座，就啟動托座上升，這時(shí)候趙某手還在卷曲機(jī)和托座間卸料，從操作臺上視線只能看到趙某的頭部，看不見托座上的手。主操作手聽到趙某喊叫后，立即停止上升，這時(shí)趙某的左手手掌已被擠傷。后送河南省醫(yī)科大學(xué)附屬三院顯微外科醫(yī)治，造成趙某左手虎口處筋鍵和血管斷裂，現(xiàn)病情穩(wěn)定，已出院治療。

　　二、事故原因

　　經(jīng)事故分析會分析，認(rèn)定造成此次擠傷事故的直接原因是：聯(lián)剪機(jī)列主操作手未嚴(yán)格按照該機(jī)列安全技術(shù)操作規(guī)程操作，在停機(jī)處理故障過程中，地面操作人員未發(fā)出啟動信號時(shí)，擅自啟動小車托座所致。間接原因是：一是從班組長到機(jī)列處理故障操作人員都未認(rèn)真按照安全技術(shù)操作規(guī)程停車操作執(zhí)行，即有班長統(tǒng)一指揮，發(fā)出啟動機(jī)列命令；沒有相互照應(yīng)，造成配合不當(dāng)所致；二是車間安全管理有漏洞，安全教育不到位，在機(jī)列出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)措施欠缺；另一方面，按照“四不傷害”原則，當(dāng)班班組長和周圍操作人員未起到監(jiān)護(hù)、指揮的作用。

　　三、暴露的問題

　　1、帶材車間安全意思談薄。在短短20天內(nèi)連續(xù)在該機(jī)列發(fā)生兩起輕微傷事故，充分暴露該車間對事故隱患排查不力，重視不夠。車間管理層對聯(lián)剪機(jī)列生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、教育、考核不到位。

　　2、帶材車間安全風(fēng)險(xiǎn)評估不力。該事故也暴露出帶材車間相關(guān)班組對危險(xiǎn)源辨識不清晰，培訓(xùn)教育不到位。聯(lián)剪機(jī)列設(shè)備出現(xiàn)故障率高，一旦發(fā)生設(shè)備故障，相關(guān)崗位、工種協(xié)調(diào)配合不力，該車間有上百條危險(xiǎn)源，慣標(biāo)三年來未認(rèn)真的進(jìn)行重新辨識，對崗位風(fēng)險(xiǎn)未認(rèn)真進(jìn)行評估。

　　3、帶材車間管理及制度落實(shí)不嚴(yán)格。從事故分析會上，三個(gè)班組成員提出了許多長期積累暴露設(shè)備隱患問題，車間、班組都未按照“三定四不推”原則進(jìn)行及時(shí)整改和上報(bào)，“8.24”碰傷事故最為突出的暴露。