2016年3月31日5時20分許，位于青島高新區太平洋制罐（青島）有限公司發生一起機械傷害事故，當班操作工宮海順在工作過程中被金屬打包液壓機擠壓，當場死亡。
??????? 事故發生后，按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，紅島經濟區管委成立了由高新區安全城管執法局牽頭，辦公室、監察審計局、工會、公安分局參加的事故調查小組，并邀請相關專家參加，赴現場對事故進行了全面調查。事故調查組經現場勘查、調查取證、技術檢測，進行了集體研究和案情分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：
??????? 一、? 事故發生單位概況
??????? 事故發生單位為太平洋制罐（青島）有限公司，成立于2011年4月1日，注冊資本叁仟叁佰陸拾萬美元整。注冊地址為青島市高新區科海路以南瑞源路以東，法定代表人余灼強，系中外合資企業。主要從事生產及銷售大縮項易開罐，及其他包裝制品。現有職工130余人，設有專職安全管理人員1名。
??????? 二、? 事故現場調查情況
??????? 事故發生地點位于該公司生產車間廢料打包崗位。該成套設備由廢鋁收集系統、壓塊稱重系統、壓塊機、電控系統、氣控系統、液壓系統、操作臺等組成。死者宮海順被發現時頭向南側，身體自胸部以下被擠壓在壓塊機內。現場并未設置監控攝像頭，無事發時現場視頻。
??????? 三、事故發生經過及救援情況
??????? （一）事故死亡人員及現場人員基本情況
??????? 1.宮海順 ，男，21歲，山東青島人，2016年3月入廠，太平洋制罐（青島）有限公司生產部廢料打包工，在本次事故中已經死亡，事故發生時正在廢料打包機崗位進行操作。
??????? 2.劉帥帥，男，27歲，山東青島人，2014年入廠，太平洋制罐（青島）有限公司拉伸機操作工，事故發生時正在拉伸機崗位進行操作。事故發生后，第一時間趕到現場，并通知其他人員進行施救。
??????? 3.蔡威，男，32歲，山東臨朐人，2011年6月入廠，太平洋制罐（青島）有限公司D班領班經理，事故發生時正在主控室進行當班生產指揮。
??????? （二）事故發生的經過及救援情況
??????? 1.事故發生經過：2016年3月31日凌晨5時20分左右，該公司生產設備沖杯機停機，當班技術員孫洋和操作工劉帥帥前去檢查停機原因，發現沖杯機邊料吸附管道堵塞，判斷壓塊機機房的抽風機堵塞，劉帥帥前去查看，發現操作工宮海順頭沖向下料口，背對壓塊機蓋，被壓在壓塊機內，劉帥帥隨即先后通知技術員孫洋、當班領班經理蔡威和電氣領班張普廣。
??????? 2.事故救援及上報情況：電氣領班張普廣、工程部經理曲成軍、生產廠長劉小飛、公司負責人徐忠等人先后趕到現場，5時30分左右清洗技術工孫朋撥打了120，蔡威和孫朋開車前往春陽路消防站當面進行了報警。5時50分左右，公司安全員王呈寶向高新區安全城管執法局進行了報告。
??????? 6時00分左右，管委值班室接到高新區安全城管執法局電話通知，太平洋制罐（青島）有限公司發生一起事故，管委值班室立即將情況通知管委相關領導和各相關部門。相關人員立即趕赴現場，公安部門對事故現場進行了警戒保護，對公司當晚值班經理和事故現場工作人員進行了控制，對其展開詢問調查，區安全城管執法局對該公司實施了暫時全面停產停業的強制措施。
??????? 事故發生后，高新區管委積極組織救援和善后事宜，安撫家屬情緒。太平洋制罐（青島）有限公司已與家屬達成賠償協議，目前賠付已經到位，賠償工作已經結束。
??????? 四、? 事故原因
??????????? （一）綜合分析
??????? 經專家組成員與當事企業及類比企業管理人員、操作人員、檢修人員、技術人員、維修及安全主管調研、討論交流，考證操作規程及相關工藝，并現場模擬試驗，分析如下：
??????? 該操作人員在處理廢料堵塞時，未按壓塊機安全操作規程和生產操作守則（壓塊）的相關要求，既沒有按下“急停”開關，又沒有把操作模式轉換到“手動”，而是在設備自動運行的狀態下違規打開設備防護罩，進入壓塊機機艙進行操作。因為背對壓塊機的上壓塊，面向卸料口，所以該員工無法觀察到設備的動作。同時，現場設備噪音大，設備啟動的聲音也很難分清，這就使得該員工對設備自動運行沒有任何察覺。從該設備的控制原理上看，當時該員工用一根自制鋁型材長桿去疏導堵塞位置，造成稱重傳感器檢測到稱重箱物料減少的信號，該信號控制壓塊機自動進入壓塊模式，上壓塊油缸推動壓板閉合，將對設備啟動毫無察覺的操作工擠壓在廢料艙內致死。
??????? （二）直接原因
??????? 操作工宮海順忽視和違反安全規程及生產操作守則（壓塊），違章進入壓塊機料倉內部對落料口進行疏通是導致本次事故發生的直接原因。
??????? （三）間接原因
??????????? 1.廢料收集壓塊系統集成整體設計考慮不周，設備設施安裝調試驗收不規范，系統整體本質安全性不高，是造成此次事故的間接原因。
??????????? 2.企業主體責任落實不到位。太平洋制罐（青島）有限公司安全管理不嚴密，企業建設竣工投產后對安全生產設施沒有及時驗收評價，事故隱患排查治理不細致，安全生產設備設施隱患長期存在，崗位操作規程制定不完善，新員工三級安全生產教育培訓有缺失，班組培訓后，對新上崗員工沒有及時全面的考核判定，也是造成此次事故發生的間接原因。
??????????? 五、事故責任分析與處罰
??????????? 該事故是因企業安全管理不到位，職工違反崗位安全操作規程造成的安全生產責任事故。本次事故造成直接經濟損失約85萬元，間接經濟損失約10萬元。
??????????? 1.太平洋制罐（青島）有限公司職工宮海順，未嚴格遵守崗位安全規程，盲目地進入壓塊機料倉內部對落料口進行疏通，導致事故發生，對事故發生負有主要責任。鑒于宮海順在事故中死亡，不再追究其責任。
??????????? 2.太平洋制罐（青島）有限公司安全生產管理不嚴密，企業建設竣工投產后對安全生產設施沒有及時驗收評價，事故隱患排查治理不細致，安全生產設備設施隱患長期存在，崗位操作規程制定不完善，安全生產教育培訓有缺失，對新上崗員工沒有及時全面的考核判定，對事故的發生負有重要責任。建議安全生產監督部門按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，處罰太平洋制罐（青島）有限公司人民幣二十五萬元罰款。
??????????? 3.太平洋制罐（青島）有限公司主要負責人徐忠沒有全面履行《中華人民共和國安全生產法》第十八條企業主要負責人的職責，企業未按規定建立健全崗位安全生產責任制，安全生產管理工作不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議安全生產監督部門按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，給予徐忠處2015年度年收入30%的罰款的行政處罰。責成太平洋制罐中國公司按照《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定，給予徐忠撤職的處分，并報高新區安全城管執法局備案。
??????????? 4.太平洋制罐（青島）有限公司工廠廠長劉小飛全面負責工廠的安全生產工作，沒有全面履行《中華人民共和國安全生產法》第二十二條企業安全生產管理人員的職責，安全生產管理工作不到位，對事故發生負有直接領導責任，責成太平洋制罐（青島）有限公司按照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，給予劉小飛撤職的處分，并報高新區安全城管執法局備案。
??????? 5.太平洋制罐（青島）有限公司培訓部主管兼安全員王呈寶，沒有全面履行《中華人民共和國安全生產法》第二十二條企業安全生產管理人員的職責，安全教育培訓工作不到位，對事故發生負有責任，建議安全生產監督部門按照《中華人民共和國安全生產法》按照第九十三條之規定撤銷其安全生產管理資格證書。
??????????? 六、事故教訓與防范措施
??????? （一）嚴格落實企業主體責任，加強現場安全管理。太平洋制罐（青島）有限公司要必須堅決貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》，依法建立健全公司的安全生產崗位責任制及安全生產管理制度，完善企業安全生產應急預案，完善各種安全操作規程；嚴格各項監督檢查制度落實，認真開展隱患排查治理和自查自改，及時排查、消除在生產過程中的各類事故隱患，提高防護能力，并對監控設施進行完善，增加關鍵節點監控。認真落實安全生產教育培訓工作，完善三級安全教育培訓檔案，教育職工嚴格執行安全生產管理規章制度和安全操作規程，嚴防安全生產事故的發生。
??????? （二）認真吸取事故教訓，按照“四不放過”原則，加強職工安全教育。太平洋制罐（青島）有限公司和全區各企業要以本次事故的教訓，在全區深入開展安全生產教育、討論活動，要結合各自企業的實際情況，制定切實可行的安全生產管理規章制度和操作規程，認真落實安全生產教育培訓工作，完善三級安全教育培訓檔案，強化員工遵章守法的安全意識。同時，要建立完善企業的安全管理體系，認真開展安全生產標準化創建工作，把安全生產責任制真正落到實處。
??????? （三）加大政府監管力度，全區要深刻吸取事故教訓，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，同時按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，落實安全發展，提高監管人員的專業素質，提高履職能力，加強企業承擔社會責任制度建設，指導企業加強安全管理，確保企業全面落實安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，促進全區安全生產形勢持續穩定。