2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠發(fā)生合成氣中毒事故，造成2人死亡。

　　（一）事故經過

　　2008年1月19日12時12分，吉林石化公司化肥廠調度室接到合成氨車間值班長匯報，懷疑其裝置區(qū)內低壓蒸汽管網(wǎng)中竄入了合成氣，造成個別單元生產不正常。化肥廠調度室立即啟動了應急預案，先后通知廠內各用汽單位停止使用低壓蒸汽。

　　12時30分，合成氨車間判斷裝置內低壓蒸汽發(fā)生器E2411（該設備的位號）發(fā)生內漏，并開始組織將該換熱器產生的低壓蒸汽切除、排向火炬。

　　在處理合成氨裝置生產波動的過程中，14時50分，廠調度室接到水汽車間報告，發(fā)現(xiàn)水汽車間兩名巡線工劉德成、林躍文在廠內二空分區(qū)域采暖換熱站內中毒熏倒。調度室立即安排救護隊趕往現(xiàn)場，將兩人送往醫(yī)院，經搶救無效死亡。

　　事故后經調查表明，當日午飯后11時40分左右，劉德成、林躍文兩人離開水汽車間調度室一直未歸，而當時車間值班長并未給二人安排特定工作。期間車間值班長和班組其他成員多次打手機進行聯(lián)系，均無人應答。

　　14時40分左右，兩名操作工來到二空分區(qū)域采暖換熱站，站的大門處于關閉狀態(tài)，兩人進屋后，發(fā)現(xiàn)林躍文在換熱站的一個閑置房間內跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進行現(xiàn)場急救，而后又在另一個閑置房間內發(fā)現(xiàn)劉德成手握手機呈側臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進行現(xiàn)場急救，同時向廠調度報告。

　　（二）事故原因的初步分析

　　1、直接原因：

　　劉德成、林躍文兩人在換熱站內長時間吸入CO，導致中毒死亡。通過分析CO氣體來源及進入二空分區(qū)域采暖換熱站內的途徑，是這樣的過程：

　　經過現(xiàn)場調查分析認為，1月19日12時12分，因低壓蒸汽發(fā)生器E2411內漏，導致合成氣串入了全廠低壓蒸汽管網(wǎng)。