2004年9月17日23時(shí)左右，某石油化工公司建安總公司搶修公司，在某石化分公司60萬噸/年連續(xù)重整裝置的搶修施工作業(yè)中，發(fā)生一起觸電事故，造成2人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 搶修公司和電氣公司都是建安總公司所屬的基層單位，搶修公司主要負(fù)責(zé)對(duì)該石化分公司的生產(chǎn)裝置進(jìn)行生產(chǎn)保運(yùn)和搶修工作，電氣公司負(fù)責(zé)該石化分公司動(dòng)力配電和日常維護(hù)、搶修工作。
??????? 2004年9月17日15時(shí)左右，電氣公司連續(xù)重整裝置維護(hù)點(diǎn)點(diǎn)長(zhǎng)鄧某根據(jù)該石化分公司下達(dá)的設(shè)備搶修計(jì)劃，安排本班電工秦某在下班前到連續(xù)重整裝置內(nèi)E-107換熱器處，安裝兩臺(tái)臨時(shí)照明燈。秦某接到指令后，在本維護(hù)點(diǎn)倉庫內(nèi)行燈變壓器被別人取走的情況下，沒有繼續(xù)尋找，也沒有請(qǐng)示點(diǎn)長(zhǎng)，擅自將防爆型36V行燈的燈罩打開，換上230V/100W的燈泡。16時(shí)左右，秦某帶領(lǐng)劉某（實(shí)習(xí)生）到現(xiàn)場(chǎng)，通過現(xiàn)場(chǎng)配置的防爆開關(guān)箱，安裝了一臺(tái)220V固定式探照燈和一臺(tái)220V手提式防爆行燈，沒有臨時(shí)供電線路上安裝漏電保護(hù)器。
??????? 18時(shí)左右，搶修公司根據(jù)該石化分公司搶修計(jì)劃，安排王某、孫某等四人，執(zhí)行連續(xù)重整裝置E-107換熱器搶修作業(yè)。
??????? 21日30分左右，電氣公司值班人員接到搶修公司作業(yè)人員電話:“施工現(xiàn)場(chǎng)使用的行燈罩碎了，需馬上更換”。電氣公司值班人員白某、張某到現(xiàn)場(chǎng)更換。沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)行燈使用非安全電壓?jiǎn)栴}，錯(cuò)過了消除事故隱患的良機(jī)。
??????? 22時(shí)30分左右，天降大雨，地面積水，搶修作業(yè)仍繼續(xù)進(jìn)行。23時(shí)左右，王某在水中移動(dòng)手提式行燈時(shí)，忽然觸電倒地。孫某發(fā)現(xiàn)其倒地后，沒意識(shí)到其是觸電，便上前扯拽行燈，也被電擊倒。經(jīng)送某醫(yī)科大學(xué)附屬二院搶救無效，2人于當(dāng)日晚死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 電氣公司電工秦某安全意識(shí)淡薄，在安裝臨時(shí)照明燈時(shí)，違反了“用于臨時(shí)照明的行燈，其電壓不超過36V”、 “臨時(shí)供電設(shè)備或現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)施必須安裝漏電保護(hù)器”及《電氣安全工作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，擅自決定將220V的交流電壓接至照明行燈，既未安裝漏電保護(hù)器，也未向在場(chǎng)的用電人員詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。當(dāng)晚下雨后，由于電纜接頭處浸于地面積水中發(fā)生漏電，致使行燈金屬外殼帶電，從而導(dǎo)致?lián)屝薰咀鳂I(yè)人員王某、孫某相繼觸電死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、電氣公司夜間值班人員白某、張某二人，安全意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在現(xiàn)場(chǎng)更換行燈燈泡時(shí)，沒有認(rèn)真檢查，也沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)接電情況及時(shí)糾正，致使現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)采用220V的行燈繼續(xù)使用。
??????? 2、電氣公司維護(hù)點(diǎn)點(diǎn)長(zhǎng)鄧某，在沒有受理臨時(shí)用電票的情況下，即安排人員去現(xiàn)場(chǎng)安裝臨時(shí)照明，違反了“企業(yè)內(nèi)各種臨時(shí)用電，作業(yè)前必須按規(guī)定辦理臨時(shí)用電作業(yè)票，嚴(yán)禁無票作業(yè)”的規(guī)定。
??????? 3、電氣公司維護(hù)點(diǎn)沒有嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備保管使用制度，在缺少拉接安全行燈變壓器的條件下，沒及時(shí)采取補(bǔ)救措施，為事故的發(fā)生埋下了隱患。
??????? 4、天氣驟變，突降大雨，誘發(fā)了此次事故的發(fā)生。
??????? （三）管理原因
??????? 1、搶修公司在辦理完《施工作業(yè)票》、《準(zhǔn)許用貨票》等有關(guān)作業(yè)票以后，沒有按規(guī)定辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》。
??????? 2、搶修公司安全防范意識(shí)不足，對(duì)夜間搶修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力。在突降大雨的情況下，沒有及時(shí)采取應(yīng)對(duì)防范措施。
??????? 3、搶修作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，識(shí)險(xiǎn)、避險(xiǎn)能力差。雨中移動(dòng)用電設(shè)備，致使事故引發(fā)。在王某發(fā)生觸電事故之后，孫某未能意識(shí)到危害程度，采取不合理的施救手段，造成了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
??????? 4、建安總公司缺乏針對(duì)性的安全教育和知識(shí)培訓(xùn)，缺乏對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，使習(xí)慣性違章得不到及時(shí)糾正。
??????? 三、事故教訓(xùn)及防范措施
??????? （一）現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂，基層單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。
??????? 因此，要切實(shí)貫徹落實(shí)集團(tuán)公司《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的決定》文件精神，認(rèn)真汲取“9·17”事故教訓(xùn)，堅(jiān)決遏制各類事故的發(fā)生，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。從上至下，統(tǒng)一思想，強(qiáng)化執(zhí)行，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，落實(shí)安全管理職責(zé)。
??????? （二）生產(chǎn)組織不嚴(yán)，工作中缺乏對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和施工作業(yè)票的監(jiān)督管理。
??????? 因此，進(jìn)一步建立健全安全監(jiān)督管理體制，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。加強(qiáng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的作風(fēng)建設(shè)，經(jīng)常深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，定期參加班組安全活動(dòng)，了解并幫助解決安全工作中存在的實(shí)際問題。開展“百日安全無事故”活動(dòng)，通過以“查思想、查制度、查違章、查隱患”為主要內(nèi)容的“四查”活動(dòng)，嚴(yán)厲查處各類“三違”行為。
??????? （三）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)和安全防范意識(shí)不足，防范措施不到位，缺乏對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查和監(jiān)督，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理失查，使職工習(xí)慣性違章得不到及時(shí)糾正。
??????? 因此，要強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查和監(jiān)督，確保施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不留隱患，努力實(shí)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化。堅(jiān)持以人為本的思想，在天氣變化和作業(yè)環(huán)境惡劣的情況下，按章辦事，規(guī)范作業(yè)行為，保證施工作業(yè)的安全。同時(shí)要根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際需要，切實(shí)增加和落實(shí)安全費(fèi)用的投入，加大隱患的整改力度，提高安全設(shè)施及裝備水平，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件。
??????? （四）作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，識(shí)險(xiǎn)、避險(xiǎn)能力差。在突降大雨的情況下，沒有及時(shí)采取應(yīng)對(duì)防范措施。采取不合理的施救手段，造成了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
??????? 因此，要進(jìn)一步強(qiáng)化一線職工的安全意識(shí)和安全技能培訓(xùn)，針對(duì)不同崗位情況，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，分期分批地進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，切實(shí)提高一線職工的操作技能和應(yīng)急處理能力。
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