??? 事故經過：

??? 2009年8月21日19時25分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠1#高爐主風機跳閘斷電，高爐被迫休風。19時45分左右，故障排除，熱風班開始對干式除塵器進行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內空氣，并在主控室依次關閉除塵器1#——7#箱體DN250放散管氣動蝶閥。由于7#箱體DN250放散管氣動蝶閥出現故障沒有完全關閉，21時30分，1#高爐熱風班4名工人上到7#箱體頂部實施人工關閉(當時正在下大雨)。沒有關閉到位的7#箱體蝶閥使煤氣仍處于放散狀態，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，導致4人當場中毒。21時50分左右，在箱體下留守監護的閆×等3人懷疑箱體上面出現問題，也未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀，在未切斷煤氣氣源的情況下，再次上到7#箱體頂部工作臺，致使當中的2人相繼倒下。6名中毒人員經搶救無效死亡，1人中毒較輕，經治療后痊愈出院。發生煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經濟損失500余萬元。

??? 事故原因:

??? 1．直接原因

??? 經調查分析，此次事故發生的直接原因是作業人員的違章指揮、違規作業。在7號箱體放散管氣動蝶閥關閉不到位，未切斷煤氣氣源，放散管仍處于放散狀態的情況下，4名作業人員未按照規定佩戴報警儀和呼吸器，就貿然上到7號箱體頂部實施人工關閉，造成4人當場中毒。而其他3名操作人員也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目進行施救，造成中毒并導致事故擴大。同時，干式除塵器屬煤氣設備凈化介質是高爐煤氣，操作人上到除塵器頂部從事帶煤氣維修作業，本身是一種危險性比較大的作業，此次操作又在雨天和夜間進行，不符合工業企業煤氣安全規程(GB6222—2005)規定的“不應在雷雨天氣進行，不宜在夜間進行”的要求，屬違規作業，導致事故發生。

??? 2．間接原因

??? (1)企業在安全教育培訓工作上不深入、不細致，特別是在落實有關規定對新進廠職工的教育培訓上不到位，重生產、輕安全，職工缺乏安全基本常識，自我保護意識差，安全素質低，安全意識淡薄，習慣性違章操作、違章指揮現象在生產環節中普遍存在。

??? (2)企業安全管理不到位。煉鐵廠現有職工450余人，只配備了一名專職安全管理人員，未設安全管理機構，安全管理力量非常薄弱，現場管理混亂。安全管理制度不健全，安全責任不落實，安全隱患得不到及時的消除，如煉鐵廠高爐車間1號高爐7號除塵箱體電控C閥長期失靈得不到及時維修。高爐車間實施特殊作業、危險作業時沒有嚴格的監護和防范措施，如中毒事故發生時職工盲目施救，不佩戴任何防護器材致使事故進一步擴大。

??? (3)安全投入不足。設備設施未做到定期保養、檢修和檢測。設施設備存在的安全隱患得不到有效根除；涉及煤氣設施操作的崗位，安全防護器具配備不能滿足防護及救護需要。

??? 預防措施:

??? 1、在事故企業層面，主要采取了以下措施，一是企業必須高度重視安全生產工作，嚴格落實《安全生產法》等法律法規的要求，建立健全安全生產相關制度，加強對工作人員的崗位培訓，安全教育和遵守勞動紀律培訓，嚴格按照操作規程要求作業。要把“安全為了生產，生產必須安全”視為企業生存發展的前提條件，強化安全責任制的落實。要通過該起事故舉一反三，認真查找和整改安全生產工作中的漏洞和薄弱環節，確保安全生產。要組織專門力量對事故現場勘察和技術分析指出的隱患進行徹底整改。二是成立了由南宮市政府主要領導負責，安監、監察、環保、公安、質檢等相關部門組成的工作組派駐企業，負責監督、指導、協調各項工作的落實。

??? 2、在政府層面，邢臺市政府召開了全市安全生產緊急調度會，市安委會辦公室專門下發了《關于南宮雙龍金屬制品有限公司“8.21”煤氣中毒事故的通報》(邢安辦[2009]26號)，要求：一是加大執法力度。各級安全監管部門要把冶金企業安全生產工作列入安全生產執法檢查的重點內容之一，督促企業著力做好重要設備設施的檢查檢修，生產與基建技改同時作業時段的安全組織管理和安全措施落實；組織專業技術人員，對冶金企業進行拉網式檢查，確保不留死角。二是落實企業安全生產主體責任。采取多種形式，督促冶金企業按照《安全生產法》等法律法規的規定，進一步規范和完善安全生產“三項制度”；強化安全教育培訓，開展典型案例事故分析討論，深刻吸取事故教訓，切實增強職工的安全意識，消除“三違”行為。三是完善應急救援預案，提高防控和處置能力。制定完善重點部位和關鍵工藝環節的應急救援預案，并定期組織演練，配足防護用品，提高應對各類事故的處置能力。