????? 事故經過：
??? 2009年12月6日4：28分，新鋼公司焦化廠2#干熄焦主控胡×發現旋轉2#干熄焦的旋轉密封閥有故障，向班長何×匯報，何×排胡×通知巡檢工段××、易××去處理，同時通知焦爐當班工長吳××帶人去協助巡檢。因系統內可燃氣體濃度較高，胡×要易××先去打開氮氣閥稀釋系統內的可燃氣體濃度。段××很快到達2#干熄焦旋轉密封閥平臺附近的副省煤器處等待吳××等人。段××等了約半小時后聽到2#干熄焦旋轉密封閥平臺方向有聲響，就走近該處，看到吳××、劉××、聶××站在已打開的2#干熄焦旋轉密封閥人孔旁。吳洪生看到段××后就要他找個鉤子處理旋轉密封閥里面的異物，段××則說在他未返回之前不能進行作業，并提醒此處危險要他們離開，自己則找鉤子去了。當他找來鉤子時發現他們三人都不見了，經尋找看到他們三人均倒在人孔內，就連忙往外拉人，但他感到呼吸困難手腳無力，就立即離開現場，同時用對講機向主控室呼救。胡×、何×、易××、鄒××、胡×等人聽到呼叫后就從不同崗位迅速趕到現場進行搶救。何×還同時通知了調度室、120、公司消防隊等單位。在施救過程中胡×不聽他人勸阻且未佩戴防護器具而中毒倒在人孔內，胡×、易××等人佩戴好空氣呼吸器后與趕來的消防人員將中毒人員救出并送到醫院搶救。
??? 焦化廠調度在事故發生后立即通知車間領導、廠領導及公司總調度。廠領導接到報告后立即啟動應急預案，各相關部門負責人及時到達現場關閉旋轉密封閥的平板閥門并清點人員。公司總調度接到報告后，迅速通知煤氣防護站進行救援，同時通知公司有關領導，生產處、安環處、武保處、醫院等單位。公司董事長熊小星、總經理王洪等在家的領導及各相關處室的負責人分別到達現場及醫院，開展事故的救援指揮和中毒人員的醫治工作。因吳××、劉××、聶××、胡×中毒較重，經醫院全力搶救無效于11月6日7∶45分死亡。
??? 事故原因及性質：
??? 1、直接原因
??? 吳××、劉××、聶××三人違反焦化廠崗位作業指導書中的《干熄焦巡檢工崗位作業指導書》第3.2.3.6條的規定，在巡檢工還未關閉平板閥門的情況下打開2#干熄焦旋轉密封閥人孔進行故障處理，導致有毒有害氣體(氣體主要成份為一氧化碳、二氧化碳、氮氣等)從打開的人孔處冒出，造成中毒事故。
??? 2、事故的間接原因
??? (1)段××在發現2#于熄焦旋轉密封閥人孔打開后未及時確認平板閥門是否關閉而離開現場找工具，也沒有采取有效措施使吳××等人離開危險場所；易××在發生事故到達現場后也未及時關閉平板閥門。巡檢工段××、易××作為處理故障的主要人員，未切實履行工作職責。
??? (2)安全管理不嚴，安全生產反“三違”工作督促不力，作業現場存在違章現象。
??? (3)在事故發生后現場有關人員未采取正確有效的方法組織救援，少數員工安全操作意識不強，在未佩戴空氣呼吸器的情況下冒然進入危險區域，導致事故擴大。
??? 3、事故性質
??? 綜上所述，新鋼公司焦化廠“12?6”中毒較大事故是由于安全管理不嚴，作業人員安全意識不強，在進行故障處理時違章作業且應急處置不當而造成的一起生產安全責任事故。
　　預防措施：
??? 1．焦化廠要切實加強員工的安全意識教育，組織所有員工培訓學習，切實落實各項安全防范措施。
??? 2. 焦化廠必須不斷提高全體員工的安全意識，強化作業現場的安全管理工作和員工遵章守紀的自覺性，增強現場反違章力度，杜絕違章作業。
??? 3. 焦化廠要重點強化應急預案的培訓和演練，提高員工的應急處置能力。
??? 4. 增設旋轉密封閥人孔蓋與平板閥門的聯鎖裝置，杜絕因誤操作而造成事故。
??? 5. 新鋼公司要加強員工的安全培訓教育，提高員工的安全生產意識，杜絕違章行為。
??? 6. 新鋼公司要切實完善應急預案，加強應急預案演練，提高員工應急救援水平。
??? 7. 新鋼公司要舉一反三，吸取事故教訓，隨著企業產能擴大，要增加人、財、物的投入，提高本質安全水平。
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