【簡述】2006年3月9日，某發電公司在一期輸煤系統A斗輪機檢修過程中，檢修隊伍隨意更換檢修班組成員、設備傳動試驗不押工作票、傳動過程中再次處理設備，仍不履行重新許可手續；運行人員設備啟動不認真檢查等一系列違反“兩票”管理制度的行為，造成一名檢修工作人員死亡。

　　【事故經過】該公司一期輸煤系統的運行工作由甲項目部承擔，一期輸煤系統維護的工作由乙項目部承擔。

　　2006年3月6日，乙項目部工作負責人侯某某辦理了熱力機械第一種工作票，票號為SM1R10603020；工作內容為：A斗輪機斗輪軸承更換（一、二期輸煤）；計劃時間為：2006年3月6日12時00分開始至2006年3月9日 17時30分結束。在采取了A斗輪機停電等安全措施后，工作許可人許可自2006年3月6日12時05分開始工作。

　　3月9日上午10時35分，侯某某口頭通知甲項目部運行班長閆某“A斗輪機試轉”。10時50分，閆某口頭通知斗輪機司機王某，A斗輪機送電試運行。10時55分，在A斗輪機的檢修安全措施拆除后，司機王某點動試轉；11時30分，閆某通知王某起動A斗輪機空轉。11時55分閆兵通知另一斗輪機司機崇某某吃午飯，然后接王某操作A斗輪機，崇某某12時30分左右接王某，王某在交接班時交待崇某某“斗輪機要一直試轉”。

　　12時38分,乙項目部侯某某領賀某（死者，非本工作班成員）到A斗輪機檢查螺栓緊固情況。二人到A斗輪機后從左側登上斗輪機懸臂，打手勢示意崇某某停止A斗輪，未向其作任何交待。司機崇某某將A斗輪機停止運轉。此時侯、賀二人進入該斗輪機的斗輪中緊固螺栓。

　　13時左右，崇某某想到接班時王某曾交待斗輪機要一直試轉，欲重新起動斗輪機，便走出駕駛室，站在斗輪機過道處（離斗輪約15米左右）看是否有人，當看到斗輪機附近沒有人時，回到駕駛室，先按了起動警鈴（約10秒左右），隨后便起動A斗輪。這時突然發現一個人從斗輪上跳下來，便立即停止斗輪機，此時賀某已經被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上。賀某經搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1、乙項目部違反中國大唐集團公司及該發電公司“兩票”管理規定，在工作過程中隨意更換工作班成員，檢修設備傳動不押工作票，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續，靠手勢聯系停電。現場管理混亂，隨意性大。檢修人員在無任何安全措施的情況下作業，是造成事故的直接原因。

　　2、甲項目部違反集團公司“兩票”管理規定，檢修設備傳動不押工作票，檢修人員要求停電的設備，再次運行前檢查不認真，雖然按了警告鈴，但沒有時間間隔，沒有起到警示作用，是造成事故的間接原因。

　　3、發電公司作為業主，對外委單位的監督管理不力，導致現場有章不循，違章作業現象嚴重，管理混亂。

　　【防范措施】

　　1、各單位安全第一責任者要結合事故教訓，親自組織研究本單位“兩票”使用及管理存在的問題；按集團公司的規定完善本單位“兩票”使用和管理實施細則，落實凡是現場作業必須開票的規定；監督和落實各部門安全責任；生產副職要組織運行和檢修管理部門，認真落實凡是作業必須開票的規定；組織做好危險點分析；嚴格兩票的執行程序；做好動態檢查工作；安全監督部門要切實落實監督責任，對兩票執行存在的問題要及時進行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。

　　2、各單位要結合春季安全檢查，認真檢查本企業“兩票”管理、執行各環節存在的問題，立即組織進行整改。各企業必須嚴格執行集團公司“兩票”管理相關規定，檢修設備試運必須押票，并填寫工作票相關記錄；試運設備再次轉入運行，也必須履行許可手續，做好相應的安全措施，并填寫工作票相關記錄，做好安全措施，方可允許檢修人員開工。

　　3、工作過程中，嚴禁隨意更換工作人員。檢修主管部門、點檢員、安全監督人員要切實加強“兩票”使用過程的動態檢查，確保工作人員嚴格“兩票”的使用和執行。

　　4、各單位必須加強對外委單位的監督管理，尤其是加強對電力建設單位從事生產工作隊伍“兩票”使用就管理的培訓工作，切實履行業主的職責，確保各項規章制度嚴肅執行，杜絕“以包代管”。

　　5、各單位要完善相關規程，凡是啟動前需按警示鈴的設備，如起重機、輸煤皮帶、斗輪機等，明確兩次警示，每次鈴聲不小短于10秒鐘,兩次警鈴間隔30秒，最后一次鈴聲停止10秒后方可啟動設備。
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