事故時間： 2013 年 7 月 13 日 18 時 10 分
事故類別： 中毒和窒息
傷亡情況：一人死亡
事故概況：
2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 漣鋼能源中心燃氣車間老區 15 萬 m3 高爐煤氣柜區域，發生一起煤氣中毒事故，導致能源中心燃氣車間調度值班長吳ＸＸ經搶救無效死亡。
事故經過：
2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃氣車間主任申桃江在車間巡視檢查，發現 15 萬 m3 高爐煤氣柜油壓異常，且活塞上 CO 濃度超標。經過檢查、調整回油量、觀察油位變化后，即電話通知車間內部調度（氣柜班）班長吳ＸＸ，要他叫上車間技術員黎ＸＸ、綜合作業班班長李ＸＸ一同去檢查氣柜油位。13:00 左右，吳 XX、黎友文、李永寧三人一同趕到車間。14:00 左右，氣柜活塞落底，退出運行。14:15 左右，申桃江因須參加會議，在交待吳 XX 三人盡快調節好油位后離去，吳 XX 三人繼續進行故障排查。16: 40左右，綜合作業班副班長蔣ＸＸ接到李ＸＸ電話通知也到達現場協助檢查。經四人一同處理油位仍不正常， 黎ＸＸ電話報告申桃江要進入氣柜內才能作進一步檢查，申ＸＸ同意打開人孔，并要求戴好空氣呼吸器入柜檢查。隨即，吳 XX 對四人進行了分工，自己和蔣ＸＸ進柜內檢查，黎ＸＸ和李ＸＸ在柜外監護。17：00 左右，在打開氣柜人孔后，吳 XX 用 CO 報警儀進行檢測，聽到 CO 報警儀報警聲，吳 XX 意識到柜內還有煤氣，于是安排大家到車間辦公室休息。17：40 左右，黎ＸＸ再次上到氣柜人孔處，檢測柜內煤氣濃度，CO 報警儀顯示讀數為 999PPM（報警儀量程為 0-999 PPM） 。18：00 左右，吳 XX 四人各自佩戴空氣呼吸器、并攜帶 CO 報警儀和手電筒等工器具，準備按照事先分工安排進氣柜檢查。吳 XX 先上到人孔平臺，由于人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進去，吳 XX 試圖先進入氣柜，再佩戴空氣呼吸器。待蔣ＸＸ上到氣柜人孔平臺后，見吳 XX 已進到氣柜內，并已背好空氣呼吸器，但還未戴好呼吸器面罩。隨后，蔣ＸＸ突然聽到一聲響，看到吳 XX 斜躺在氣柜活塞油槽之間，蔣ＸＸ立即用手扯住吳 XX 衣服，試圖將吳 XX 拉出來，但沒拉動，同時大聲向黎ＸＸ和李ＸＸ呼救。黎ＸＸ迅速爬上平臺，和蔣ＸＸ一起施救，并將蔣ＸＸ的空氣呼吸器面罩罩到吳 XX 的臉上。李ＸＸ即電話報告車間主任申ＸＸ，并通知煤氣防護站派人救援。18：15 左右，煤氣防護站和消防隊救援人員、婁底市第一人民醫院救護人員以及能源中心領導、 相關科室人員相繼趕到現場， 并迅速組織施救。18：45 左右，吳 XX 被從氣柜內救出，立即送往婁底市第一人民醫院，終因搶救無效死亡。
事故原因 ：
1 、直接原因
吳 XX 在組織檢查煤氣柜油位故障且需要進入氣柜內檢查作業時，未制定煤氣區域受限空間作業方案；未采取將其它人孔打開等有效對流通風措施對氣柜活塞上部空氣進行充分置換，致使氣柜活塞上部殘余煤氣未徹底放散； 經多次檢查明知在氣柜活塞上部有較高濃度的煤氣， 且在人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進去的情況下，違規、冒險進入氣柜，是事故發生的
直接原因。
2 、間接原因
1）黎ＸＸ、李ＸＸ、蔣ＸＸ作為進入氣柜檢查作業的作業者和作業監護人，未能提醒和督促吳 XX 在進入氣柜作業前采取有效防煤氣中毒措施。進入氣柜內部受限空間作業這一特定環境下所采取的監護和應急救援措施不力，是事故發生的主要間接原因。
2）能源中心燃氣車間主任申ＸＸ在得知吳 XX 等人要進入氣柜內作進一步檢查的情況下，未要求根據相關規定制定相應的作業方案和辦理相關審批手續， 沒有考慮到現場的實際情況， 只要求戴好空氣呼吸器入柜檢查，安全監管不到位，是事故發生的重要原因。
3）能源中心、能源中心燃氣車間對《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第 59 號）第八條“工貿企業實施有限空間作業前，應當對作業環境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業方案，并經本企業負責人批準”的規定和《工業企業煤氣安全規程》第 10.2.5 條“帶煤氣作業或在煤氣設備上動火，必須要有作業方案和安全措施，并要取得煤氣防護站或安全主管部門的書面批準”的規定貫徹落實不力；未能按照公司《受限空間作業管理制度》第 5.4.1 條“進入受限空間作業，必須嚴格按
照《受限空間作業許可審批表》逐級審批，未經審批不得擅自進入作業”的規定落實受限空間作業許可審批；沒有嚴格執行《工業企業煤氣安全規程》第 10.2.1 條“煤氣設施停煤氣檢修時必須可靠切斷煤氣來源并將內部煤氣吹凈。長期檢修或停用的煤氣設施，必須打開上、下人孔、放散管等，保持設施內部的自然通風”的規定和能源中心《帶煤氣作業安全規程》第3.4 條 “作業人員在安全區域先佩戴好空氣呼吸器， 并檢查好面罩的密封性，
氣瓶閥是否開到位，呼吸閥是否靈活可靠，呼吸是否順暢”的相關規定，對員工違章冒險作業教育和監管不力，是事故發生的管理原因。
責任分析：
1、吳 XX 身為調度（氣柜班）班長自身安全意識不強，防范意識和自我保護意識欠缺；在組織檢查煤氣柜油位故障的作業過程中，未制定煤氣區域受限空間作業方案； 違反 《受限空間作業管理制度》 第 5.6 條之規定，進入受限空間作業前，對落實置換通風、檢測檢驗等相應安全措施檢查、確認不到位；違反能源中心《帶煤氣作業安全規程》第 3.4 條之規定，違規冒險進入氣柜作業，導致事故發生，負此次事故的主要責任。鑒于其已死亡，故不再追究責任。
2、黎ＸＸ、李ＸＸ和蔣ＸＸ在吳 XX 冒險進入氣柜內作業時，未認真履行安全監護職責， 未提醒吳XX切實采取防護措施， 未做好應急救援準備，聯保互保不到位，負此次事故的次要責任。
3、能源中心燃氣車間主任申ＸＸ未要求根據相關規定制定相應的作業方案和辦理相關審批手續， 安全監管不到位， 負此次事故的直接管理責任。
4、能源中心燃氣車間對《受限空間作業管理制度》和煤氣安全規程、制度監督落實和執行不到位；對習慣性違章作業檢查考核不力；對煤氣作業、受限空間作業的危險性認識不夠，對受限空間作業安全監管責任不落實；對員工安全教育培訓不到位，負此次事故的管理責任。
5、 能源中心對 《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》 （國家安全生產監督管理總局令第 59 號）貫徹落實不力；未能按公司《受限空間作業管理制度》規定落實受限空間作業許可審批；對《工業企業煤氣安全規程》和能源中心《帶煤氣作業安全規程》相關規定貫徹落實不到位，對員工違章冒險作業教育和監管不力，負此次事故的管理責任。
事故性質：
這是一起發生在煤氣設施檢查作業過程中，嚴重違反《受限空間作業管理制度》、《工業企業煤氣安全規程》，安全防范措施不到位、違章冒險作業、監督管理不到位而導致的人身傷亡責任事故。能源中心負事故的全部責任。
預防措施：
1、切實加強各級管理人員、煤氣設施檢修人員、煤氣作業人員的煤氣安全專業知識、煤氣管理制度、受限空間作業管理制度的教育培訓，提高員工安全意識和防范技能， 嚴格按煤氣安全操作規程、 檢修作業規程作業，確保各類煤氣設施操作和檢修作業安全。
2、嚴格落實《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安監總局第 59 號令），切實加強煤氣等要害部位和受限空間作業的安全管理，嚴格按照公司《受限空間作業管理制度》規定進行受限空間作業許可審批；嚴格落實受限空間作業方案和安全措施，作業時嚴格按照規定程序作業。
3、 嚴格執行 《工業企業煤氣安全規程》 ， 加強煤氣設施檢修作業管理，煤氣設施停煤氣檢修時必須可靠地切斷煤氣來源并將內部煤氣吹凈。長期檢修或停用的煤氣設施，必須打開上、下人孔及放散管等，保持設施內部的自然通風。帶煤氣作業或在煤氣設備上動火，必須要有作業方案和安全措施，并要取得煤氣防護站或安全主管部門的書面批準。
4、 加強煤氣作業應急管理工作； 落實煤氣應急救援設施的配備、 維護；定期組織煤氣事故應急救援預案的培訓、演練，提高員工防煤氣中毒的自我保護能力，堅決杜絕因施救不當造成事故擴大或衍生事故發生。
5、各級領導要深入生產現場，加大隱患排查治理的力度，加強對重點部位、關鍵環節的檢查、巡查，全面掌握本單位安全生產狀況，及時發現和組織消除事故隱患和險情，及時制止職工違章作業行為；組織對所轄區域各系統、各環節進行一次全面排查，對排查出來的隱患和調查組提出的防范措施制定整改措施，編制整改方案，落實整改責任人、整改時限、整改資金進行整改。
6、各單位要深刻汲取事故教訓，克服麻痹思想, 要充分認識做好安全生產工作的極端重要性，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，杜絕冒險蠻干的違章行為，痛定思痛，舉一反三，完善制度、強化責任、加強管理、嚴格監管，把安全生產責任制落到實處，切實防范事故的發生。
7、修訂、完善煤氣作業安全管理制度，規范煤氣設備管網檢修作業流程，進一步明確生產、檢修單位安全管理職責，強化檢修作業過程監管。
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