分，攀鋼釩公司煉鐵廠新焦化N94變電所35千伏二段進線PT(高壓互感器)放炮，導致新焦化低壓電網系統波動緩電，造成一煉焦干熄焦環境除塵風機、回收硫銨1#大母液、洗苯2#富油泵、一系制冷2#冷凍水泵、二系蒸氨堿液循環泵、WSA制酸1#煤氣風機、WSA制酸系統A燃燒空氣風機（事故發生區域風機）、精制精苯蒸餾等系統全部跳閘。23時10分，回收作業區倒班作業區丁班組長徐XX接到二系蒸氨中控工莫XX電話："系統緩電"，徐XX立刻從值班室趕往二系蒸氨現場，同時給丁班倒班作業長羅X電話報告情況，正在二生化系統巡檢的羅X得到報告后立即從二生化趕往二系蒸氨。
??????? 徐XX在途經WSA制酸系統時，發現WSA制酸系統燃燒空氣A、B風機入口冒大量白煙，燃燒空氣風機、制酸操作室外區域被白煙籠罩，立即找尋WSA制酸系統制酸工吳XX并大聲呼叫其名字，無回應，便打電話給吳XX（手機），無人接聽，詢問附近的二系冷凝工劉勇吳XX的蹤跡，被告知"沒有看見"。23時15分左右，趕往二系蒸氨的羅X經過WSA制酸系統酸氣水封處時，發現制酸熱風機處有大量的白煙冒出，立即大聲呼叫吳XX，見沒有應答，羅X便開始找尋，在WSA制酸鍋爐給水泵處與徐XX匯合后，一起往操作室方向繼續尋找吳XX。23時16分左右，行走在前面的羅X用手電筒照向B燃燒空氣風機（備用風機）時，發現吳XX躺在B燃燒空氣風機出2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 75
??????? 口閥門東側，頭部朝西、臉朝上、腳朝操作室方向斜橫在水溝上，已無知覺。羅X、徐XX立即將吳XX抬到WSA制酸北側空曠區域，并對其進行人工施救，同時羅X電話將情況匯報廠調度室、作業區領導。23時18分，廠調度室立即向攀鋼醫院申請救護車到現場救護，23時35分攀鋼醫院救護車到達，專業救護人員立即接手急救，一直持續救援到9月28日0時20分宣布吳XX搶救無效死亡。
??????? 事故原因：
??????? 1、違章作業。制酸崗位人員吳XX在WSA制酸系統發生故障時，未按《回收作業區WSA制酸崗位作業標準》相關要求進行匯報和處理，又未聯系其它崗位人員配合處置；去現場處理故障時未按照《回收作業區WSA制酸崗位應急處置方案》要求，做好自身安全防護。吳XX在故障狀態應急處置中，未按制度要求落實個體安全防護，當時僅佩戴了便攜式硫化氫報警儀，未佩戴空氣呼吸器或防毒面具。
??????? 《回收作業區WSA制酸崗位作業標準》："4.4當發生設備事故、故障時，通知當班班長，由班長報告作業區，以及調度室，倒用備用設備進行生產，或者不能繼續生產，崗位人員負責現場檢修對口，配合維檢，指出檢修地點、辨識危險源，并落實防中毒、滑跌、燙傷等的防護措施是否到位；4.5參與有組織的應急救援應遵循的原則。4.5.1本崗位如有險情，要沉著冷靜，保持清醒的頭腦，按部就班匯報和處理，并聯系其它崗位進行協調處理，共同應急處理。"
??????? 2、WSA制酸系統管理制度、操作和應急規程有效，系統安全檢測裝置和應急防范設施配備齊全，但是取消了系統工藝聯鎖，給事故埋下了隱患。N94變電所35千伏二段進線PT(高壓互感器)放炮至WSA制酸系統A燃燒空2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 76
??????? 氣風機故障停機后，快速切斷閥由于聯鎖取消無法及時切斷，導致大量的部分未經燃燒的酸氣（30%-40%硫化氫）從風機入口處反竄冒出。