企業名稱

遵義鋁業股份有限公司

發生事故時間

2007年2月6日

傷亡人數

重傷1人

生產過程

電解鋁生產

直接經濟損失

萬元

間接經濟損失

萬元

事故經過：

2007年2月6日凌晨5時20分，電解車間操爐工陽某在308#槽進行陽極碳塊收邊工作時見作業長代某在308#槽的B13#極處指揮、配合2#多功能天車（楊某駕駛）進行調極工作，就主動上前協助代某作業。由于天車工楊某在操作下降天車陽極扳手旋松小盒卡具螺栓時，其操作與地面人員的指揮配合不當，使扳手套筒離開被旋松后的小盒卡具正反紋螺栓，螺栓因結構的重心原因而向外傾斜，雖經陽某使用鐵鏟進行推頂，仍然不能使天車的扳手套筒垂直套入螺栓。于是陽某爬上槽蓋板上，先用左手握住小盒卡具正反紋螺栓頭旋了幾轉（旋緊），再用右手握扶小盒卡具正反紋螺栓下端并指揮楊某下降天車扳手，楊某操作天車扳手邊下降邊旋轉，使套筒套入螺栓，螺栓同隨其旋轉，將陽某右手所戴的手悶子（手套）虎口處絞入螺栓絲牙內并反絞其姆指，陽某本能地用力掙脫的過程中，姆指從近端處被絞斷扯脫。事故發生后，公司立即將陽某送縣醫院救治，因縣醫院不具備救治力量，又即刻將其轉送遵義醫學院附屬醫院手術救治，但其右手姆指仍未能接活。

事故原因：

• 直接原因

⑴電解操爐工陽某違反車間制度和規定，爬上槽蓋板用手代替工具握扶小盒卡具，并違章指揮天車工下降陽極扳手，是造成事故的直接原因之一。

⑵天車工楊某違反公司和車間制度，對違章指揮不予拒絕反而配合，并在執行違章指揮中再度違章操作，是造成事故的直接原因之二。?

⑶作業長代某在作業中出現特殊情況時，沒有及時組織實施正確的操作辦法，容忍和默認陽某及楊某的違章操作，放棄作業現場負責人的控制管理和安全監護職責。是造成事故的直接原因之三。

• 間接原因

⑴電解車間針對多功能天車陽極機構的卡具和扳手在作業中普遍存在的結構性偏移的情況，沒有對其進行范圍控制、狀態判定，也沒有制定調節和維護的標準與規定。同時沒有設計制作專門用于配合對位的工具，使生產作業手段不充分，管理不到位，是造成事故的間接原因之一。

⑵電解車間沒有及時將班組及車間領導的安全管理臨時規定進行收集整理，上升為作業規程進行完善和嚴格執行，對生產作業的制度規范不系統、規定不明確和缺少對員工在設備結構、工作原理、安全配合等方面必要的講解、培訓；是造成事故的間接原因之二。

⑶公司對生產操作過程中安全技術管理不足，在安全責任的落實上不到位，致使車間在生產過程中不重視安全技術，安全責任落實不細，安全監管不到位，是造成事故的間接原因之三。

事故責任及處理情況：

一、事故責任

⑴電解一班二工區操爐工陽某是事故的直接責任者，承擔事故的主要責任。?

⑵電解一班二工區作業長代某是事故的直接責任者，承擔事故的主要責任。?

⑶電解一班二工區天車工楊某是事故的直接責任者，承擔事故的主要責任。

⑷電解一班班長趙某對本班生產作業現場中曾經發生過的情況未引起足夠重視，沒有及時向員工進行專門的要求，管理控制不到位，對事故承擔次要責任。?

⑸電解車間工藝技術員楊某、電解技術員冷某對生產作業過程中存在的天車陽極機構操作中的偏移情況是知道的，但沒有進一步的對其作業配合和可能造成特殊情況進行研究，沒的提出明確的操作及配合要求，沒有對作業規程進行細化規范和完善，也沒有提出或設計配合使用的專用工具，對事故承擔次要責任。

⑹電解二工區工區長陳某對生產過程中存在的工具不完善、操作配合存在缺陷的情況沒有向車間管理人員提出、促進改進，對事故承擔重要責任。??

⑺車間設備管理員韓某、多功能天車專管員王某對多功能天車陽極機構的陽極卡具和陽極搬手在操作中存在偏移的情況是知道的，但沒有提出統一管理和控制標準，沒有進行檢測和維護工作安排，至今8臺多功能天車陽極機構操作中的偏移情況仍然輕重不一、大小不詳。對事故承擔重要責任。

⑻電解車間安全員對車間安全責任落實、車間生產安全技術的實施和車間作業規程規范、完善的推動不到位，對事故承擔重要責任。?

⑼電解車間設備副主任，生產副主任對設備和生產工藝的安全管理，特別是安全技術管理不到位，對事故承擔重要責任。

⑽電解車間主任對事故承擔領導責任。?

⑾公司安全科科長、副科長對事故的發生承擔安全監管不到位的責任。

二、事故處理

⑴對事故的主要責任人陽某、楊某、代某分別處罰款200元，否決一個月績效。?

⑵對事故的次要責任人趙某、楊某、冷某分別處罰款150元，否決一個月績效。

⑶對事故的重要責任人陳某、韓某、王某、彭某分別處罰款100元，否決一個月績效。

⑷對電解車間主任王某、設備副主任何某、生產副主任李某分別處罰款100元，否決三個月績效。

⑸對公司安全科科長處罰款50元，扣績效900元。副科長處罰款50元，扣績效600元。

⑹扣公司總經理績效1000元、分管安全副總經理績效800元。

⑺對事故發生的電解車間否決當月績效，同時給予通報批評。

防范措施：

⑴在2007年5月前，電解車間設計制作出行之有效的配合天車陽極板手與小盒卡具對位的工具以滿足操作配合的要求。對生產作業中存在的危險事項要進一步作出規范和提醒，讓每個員工牢記。

⑵對多功能天車陽極卡具和陽極扳手間存在的編移進行規范和控制，補充檢查和維護的制度規定。

⑶要求車間近期要組織一次對生產作業過程中危險因素的識別和隱患排查，及時采取整改措施，同時補充和完善換極和調極作業中的操作與配合的相關制度、規定，要求每項作業都要有作業安全規程并規定明確，下發到所有班組（工區）組織學習。

⑷電解車間于2007年5月30日前對車間所有操爐工進行多功能天車主要工作機構（特別是需操爐工配合工作的機構）基本結構和工作原理進行一次講解培訓。

⑸車間各班組必須根據本次事故的教訓，在近兩周的班組活動中廣泛開展討論和宣傳教育，努力防范類似事故的再次發生。

⑹電解車間要加強對班組長及管理人員的安全管理思想教育，提高管理人員的安全責任意識。

⑺要求電解車間于5月30日前對事故的主要責任人陽某、代某、楊某重新按規定進行車間級和班組級安全教育，安全教育考試全部合格后方能準許其上崗。