企業(yè)名稱(chēng)

中國(guó)鋁業(yè)青海分公司

發(fā)生事故時(shí)間

2008年4月10日

傷亡人數(shù)

1人死亡

生產(chǎn)過(guò)程

碳素生產(chǎn)

直接經(jīng)濟(jì)損失

11? 萬(wàn)元

間接經(jīng)濟(jì)損失

萬(wàn)元

事故經(jīng)過(guò)：

4月8日，炭素廠煅燒車(chē)間馬主任簽發(fā)“三期煅前北斗提棘輪故障”設(shè)備消缺單，4月9日簽發(fā)“三期煅前南斗提皮帶過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)常刮傷料斗”設(shè)備消缺單，要求檢修車(chē)間進(jìn)行處理。

??? 4月10日下午14點(diǎn)左右，煅燒車(chē)間馬主任給檢修車(chē)間何主任打電話(huà)，要求盡快處理2臺(tái)斗提故障。14：30分左右，楊某、王某到煅前七樓北斗提處處理棘輪故障，約14：50分左右，煅燒車(chē)間操作工杜某來(lái)現(xiàn)場(chǎng)配合檢修，大約16：00左右，北斗提棘輪故障處理完畢，就給操作工杜某說(shuō)，故障已處理完了，并將南側(cè)斗提控制開(kāi)關(guān)打到中間停止?fàn)顟B(tài)。隨后檢修車(chē)間何主任、楊某、王某三人就開(kāi)始從七樓往下走，操作工杜某從空中皮帶廊去班組準(zhǔn)備交接班，操作工杜某走到空中皮帶廊碰到接班操作工郭某，杜某說(shuō)，北側(cè)斗提已檢修試車(chē)完了。操作工郭某到七樓斗提控制箱處，開(kāi)始接班前的檢查試車(chē)，先試北斗提，然后試南斗提。

??? 此時(shí)檢修車(chē)間何主任、楊某、王某三人走到1樓時(shí)，楊某提出到地坑，檢查南側(cè)斗提皮帶過(guò)長(zhǎng)的故障情況，何說(shuō)已查看過(guò)了，明天再處理。楊某堅(jiān)持要看一下能否調(diào)整皮帶松緊。隨后三人下到斗提地坑，王某打開(kāi)南側(cè)斗提觀察口，先查看斗提間隙情況，然后，楊某去查看斗提間隙情況，此時(shí)該南斗提突然啟動(dòng)，楊某瞬間被卷入斗提機(jī)內(nèi)，何主任和王某立即將楊某往外拉，同時(shí)王某呼喊停機(jī)，并用扳手敲打斗提外殼，這時(shí)斗提停了下來(lái)，何某和王某將楊某從斗提機(jī)內(nèi)拉了出來(lái)。一看頭部受傷，已經(jīng)沒(méi)有呼吸，人已死亡。

事故原因：

1.檢修車(chē)間楊某在未辦理停電手續(xù)，未懸掛“正在檢修、嚴(yán)禁合閘”警示牌情況下，違章進(jìn)入斗提箱內(nèi)檢查設(shè)備，是導(dǎo)致本起事故的直接原因。

2.煅燒車(chē)間操作工郭某違反關(guān)于設(shè)備開(kāi)車(chē)前檢查和安全確認(rèn)的有關(guān)規(guī)定，盲目啟動(dòng)南斗提，也是導(dǎo)致本起事故的直接原因。

3.檢修車(chē)間何主任、王某同時(shí)參與了對(duì)南斗提的檢查，未對(duì)楊某的違章行為予以制止或提醒，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

4.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班長(zhǎng)李某，沒(méi)有認(rèn)真組織開(kāi)展班前檢查活動(dòng)，職工沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面檢查，是造成事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。

5.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班長(zhǎng)朵某沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，在本班成員杜某未到崗的情況下，就匆忙下班，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。

6.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班操作工杜某交接不清，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。

7.檢修車(chē)間安全管理存在嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致檢修人員沒(méi)有與生產(chǎn)班組進(jìn)行溝通，就直接進(jìn)行生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，且在檢修時(shí)，沒(méi)有懸掛標(biāo)志牌，又隨意進(jìn)行檢查作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因。

8.煅燒車(chē)間日常安全管理存在漏洞，班組交接工作流于形式，員工確認(rèn)制執(zhí)行不到位，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

9.炭素廠在生產(chǎn)、檢修工作中，對(duì)安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，要求不細(xì)，制度不落實(shí)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

事故責(zé)任及處理情況：

一、事故責(zé)任分析

1.檢修車(chē)間楊某違反《分公司安全生產(chǎn)管理規(guī)定》及《斗提提升機(jī)安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“檢查斗提機(jī)時(shí)人員不要將頭、手伸進(jìn)轉(zhuǎn)動(dòng)部位和斗提內(nèi)，以防機(jī)械傷人”的要求，且未辦理停電手續(xù)，未懸掛“正在檢修、嚴(yán)禁合閘”警示牌情況下，違章進(jìn)入斗提箱內(nèi)檢查設(shè)備，對(duì)此起事故負(fù)直接責(zé)任。

2.煅燒車(chē)間操作工郭某違反《斗式提升機(jī)安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》和《炭素廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制及細(xì)則》關(guān)于試車(chē)前聯(lián)系相關(guān)單位、人員做好試車(chē)準(zhǔn)備以及設(shè)備開(kāi)車(chē)前檢查和安全確認(rèn)的有關(guān)規(guī)定，盲目啟動(dòng)南斗提，對(duì)此起事故負(fù)直接責(zé)任。

3.檢修車(chē)間何主任，身為車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)不能制止員工楊某嚴(yán)重違章行為。違反《分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制關(guān)于 “…嚴(yán)格要求員工執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)程,使安全工作經(jīng)常化、制度化…”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)主要責(zé)任。

4.檢修車(chē)間鉗工王某未能及時(shí)提醒楊某違章行為，違反《分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“按時(shí)認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)生異常情況及時(shí)處理和報(bào)告”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)重要責(zé)任。

5.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班班長(zhǎng)李某，沒(méi)有認(rèn)真組織開(kāi)展班前檢查活動(dòng)，違反《分公司安全生產(chǎn)檢查制度》關(guān)于“班組長(zhǎng)要組織進(jìn)行班前檢查和班中檢查”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)重要責(zé)任。

6.煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班班長(zhǎng)朵某沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，違反《分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“做好班前班后的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決和上報(bào)，做好記錄并認(rèn)真交接”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)重要責(zé)任。

7.煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班操作工杜某交接不清，違反《分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“精心操作，嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律和操作紀(jì)律，做好各項(xiàng)記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有一定責(zé)任。

8.檢修車(chē)間安全員何某、煅燒車(chē)間安全員杜某對(duì)檢修、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，對(duì)此起事故負(fù)有一定責(zé)任。

9.檢修車(chē)間安全管理存在嚴(yán)重問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢修人員隨意進(jìn)入生產(chǎn)車(chē)間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患，違反《分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“經(jīng)常檢查現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各種隱患”之規(guī)定，檢修車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。

10.煅燒車(chē)間安全管理存在漏洞。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)交接班工作中存在的“員工沒(méi)有參加班后會(huì)以及班前檢查流于形式等”安全隱患，違反《分公司安全生產(chǎn)檢查制度》關(guān)于“各單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極深入現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)基層安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)、督促，經(jīng)常檢查巡視各生產(chǎn)崗位，幫助他們解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題”之規(guī)定，煅燒車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。

11.炭素廠安全環(huán)保科、設(shè)備科對(duì)操作作業(yè)、檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，安全環(huán)保科科長(zhǎng)、設(shè)備科科長(zhǎng)對(duì)此起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。

12.炭素廠在生產(chǎn)、檢修工作中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢修作業(yè)、生產(chǎn)作業(yè)不執(zhí)行安全生產(chǎn)確認(rèn)制等情況，分廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此起事故負(fù)有管理責(zé)任。

13.安全環(huán)保部對(duì)員工違章作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)分公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“…參與制定、審定安全技術(shù)操作規(guī)程，并監(jiān)督檢查其執(zhí)行情況”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。

14、裝備能源部對(duì)檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)分公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“貫徹執(zhí)行國(guó)家及上級(jí)部門(mén)關(guān)于設(shè)備設(shè)計(jì)制造、檢修、維護(hù)保養(yǎng)及施工方面的安全規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，做好主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全工作…”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。

二、事故處理：

1.檢修車(chē)間楊某違反《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》及《斗式提升機(jī)安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“檢查斗提機(jī)時(shí)人員不要將頭、手伸進(jìn)轉(zhuǎn)動(dòng)部位和斗提內(nèi)，以防機(jī)械傷人”之規(guī)定，未辦理停電手續(xù)，且未懸掛“正在檢修、嚴(yán)禁合閘”警示牌情況下，違章進(jìn)入斗提箱內(nèi)檢查設(shè)備，對(duì)此起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

2．煅燒車(chē)間操作工郭某違反《斗式提升機(jī)安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》和《炭素廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制及細(xì)則》關(guān)于“試車(chē)前聯(lián)系相關(guān)單位、人員做好試車(chē)準(zhǔn)備以及設(shè)備開(kāi)車(chē)前檢查和安全確認(rèn)”之規(guī)定，盲目啟動(dòng)南側(cè)斗提，對(duì)此起事故負(fù)直接責(zé)任。對(duì)郭某予以辭退。

3．檢修車(chē)間副主任何某，身為車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)未能及時(shí)制止員工楊某嚴(yán)重違章行為，違反《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“…嚴(yán)格要求員工執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)程,使安全工作經(jīng)常化、制度化…”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)主要責(zé)任。給予何某行政記大過(guò)處分，并扣發(fā)6個(gè)月獎(jiǎng)金。

4．檢修車(chē)間王某未能及時(shí)制止楊博違章行為，違反《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“按時(shí)認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理和報(bào)告”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)重要責(zé)任。給予王某行政記過(guò)處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金。

5．煅燒車(chē)間生產(chǎn)三班班長(zhǎng)李某，沒(méi)有認(rèn)真組織開(kāi)展班前檢查活動(dòng)，違反《安全生產(chǎn)檢查制度》第十九條關(guān)于“班組長(zhǎng)要組織進(jìn)行班前檢查和班中檢查”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)重要責(zé)任。給予李某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。

6．煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班班長(zhǎng)朵某沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，違反《安全生產(chǎn)責(zé)任制》第四十四條第二款“做好班前班后的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決和上報(bào)，做好記錄并認(rèn)真交接”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)重要責(zé)任。給予朵某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。

7．煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班杜某交接不清，違反《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“精心操作，嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律和操作紀(jì)律，做好各項(xiàng)記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有一定責(zé)任。給予杜某通報(bào)批評(píng)，并扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金。

8．檢修車(chē)間安全員何某、煅燒車(chē)間安全員杜某對(duì)檢修、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，對(duì)此起事故負(fù)有一定責(zé)任。給予何某、杜某通報(bào)批評(píng)，并各扣發(fā)2個(gè)月獎(jiǎng)金。

9．檢修車(chē)間安全管理存在嚴(yán)重問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢修人員隨意進(jìn)入生產(chǎn)車(chē)間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“經(jīng)常檢查現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各種隱患”之規(guī)定，炭素廠檢修車(chē)間黨支部副書(shū)記兼副主任王某、副主任朱某對(duì)此起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。給予王某行政記過(guò)處分，并扣發(fā)6個(gè)月獎(jiǎng)金；給予朱某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。

10．煅燒車(chē)間安全管理存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)交接班工作中存在的“員工沒(méi)有參加班后會(huì)以及班前檢查流于形式”等安全隱患，違反《安全生產(chǎn)檢查制度》關(guān)于“各單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極深入現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)基層安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)、督促，經(jīng)常檢查巡視各生產(chǎn)崗位，幫助他們解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題”之規(guī)定，煅燒車(chē)間主任曹某、黨支部書(shū)記兼副主任張某、車(chē)間副主任馬某對(duì)此起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。給予曹某、張某、馬某行政警告處分，并各扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金。

11．炭素廠安全環(huán)保科、設(shè)備科對(duì)操作作業(yè)、檢修作業(yè)、交接班工作監(jiān)督檢查不力，安全環(huán)保科副科長(zhǎng)李某、設(shè)備科科長(zhǎng)楊某對(duì)此起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。給予李某行政記過(guò)處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金；給予楊某行政警告處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金。

12．炭素廠在生產(chǎn)、檢修工作中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢修作業(yè)、生產(chǎn)作業(yè)不執(zhí)行安全生產(chǎn)確認(rèn)制等情況，總經(jīng)理助理兼炭素廠廠長(zhǎng)何某、黨總支書(shū)記兼副廠長(zhǎng)費(fèi)某、副廠長(zhǎng)王某、趙某對(duì)此起事故負(fù)有管理責(zé)任。給予炭素廠通報(bào)批評(píng)，并扣發(fā)當(dāng)月50％獎(jiǎng)金；給予何某行政警告處分，并扣發(fā)12000元獎(jiǎng)金；給予費(fèi)某、王某、趙某行政警告處分，并各扣發(fā)10000元獎(jiǎng)金。

13．安全環(huán)保部對(duì)員工違章作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“…參與制定、審定安全技術(shù)操作規(guī)程，并監(jiān)督檢查其執(zhí)行情況”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。給予安全環(huán)保部經(jīng)理馬某通報(bào)批評(píng)，并扣發(fā)3000元獎(jiǎng)金；給予安全環(huán)保部安全科科長(zhǎng)張某、安全環(huán)保部安全科副科長(zhǎng)袁某通報(bào)批評(píng)，并各扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金

14.裝備能源部對(duì)檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，根據(jù)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》關(guān)于“貫徹執(zhí)行國(guó)家及上級(jí)部門(mén)關(guān)于設(shè)備設(shè)計(jì)制造、檢修、維護(hù)保養(yǎng)及施工方面的安全規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，做好主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全工作…”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。給予裝備能源部經(jīng)理尤某、安全環(huán)保部副經(jīng)理阮某通報(bào)批評(píng)，并各扣發(fā)2000元獎(jiǎng)金；給予裝備能源部設(shè)備科科長(zhǎng)鄭某通報(bào)批評(píng)，并扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金。

防范措施：

1.在全分公司開(kāi)展為期三個(gè)月的專(zhuān)項(xiàng)安全檢查活動(dòng)，全面查找各項(xiàng)事故隱患，嚴(yán)厲查處各種習(xí)慣性違章行為，包括在作業(yè)中打手機(jī)、吸煙等不良行為。用鐵的紀(jì)律、鐵的手段、鐵的意志對(duì)違章者進(jìn)行重罰，對(duì)違章者所處班組、車(chē)間等有關(guān)責(zé)任人一并扣罰，對(duì)屢次違章者按照分公司相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的行政處分。特別是對(duì)管理人員就員工違章作業(yè)熟視無(wú)睹的失察行為要加倍處罰。

2.各單位從現(xiàn)在開(kāi)始重新梳理安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)程序，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)安全技術(shù)、設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)程序的修訂、補(bǔ)充、完善，要求各工種、崗位作業(yè)中的每一道工序必須都要有完善的安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)開(kāi)展員工“全員規(guī)程達(dá)標(biāo)”活動(dòng)，每名員工都要熟知本崗位的安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，熟知本崗位存在的危險(xiǎn)因素以及控制措施。

3.廣泛開(kāi)展員工培訓(xùn)教育活動(dòng)，通過(guò)班組活動(dòng)、知識(shí)競(jìng)賽、學(xué)習(xí)會(huì)、安全培訓(xùn)等各種形式，開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)，不斷提高員工安全素質(zhì)，同時(shí)進(jìn)一步開(kāi)展員工的事故反思教育工作，組織職工結(jié)合“1.23”、“4.10”事故撰寫(xiě)文章，內(nèi)容以“我應(yīng)該吸取什么樣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”和“以后我在工作中如何確保安全”等，談感想、談體會(huì)、談?wù)J識(shí)，讓每一名員工從事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，真正做到“四不傷害”。

4.全面排查設(shè)備設(shè)施檢修（故障處理）、檢查、維護(hù)過(guò)程中存在的各類(lèi)事故隱患。重點(diǎn)對(duì)各類(lèi)設(shè)備安全防護(hù)裝置是否齊全有效、檢修作業(yè)過(guò)程是否有不良操作傾向等。同時(shí)設(shè)置安全缺陷曝光臺(tái)，利用《青鋁報(bào)》、《閉路電視臺(tái)》、《內(nèi)部局域網(wǎng)》、《安全簡(jiǎn)報(bào)》等媒介，公開(kāi)公布各種安全隱患。

5.全面開(kāi)展全員安全承諾活動(dòng)，讓承諾書(shū)走進(jìn)家庭，讓員工、員工家屬共同承諾，以此形成人人查找事故隱患，人人爭(zhēng)當(dāng)安全先進(jìn)的良好氛圍。