一、事故經過：
2015 年9 月21 日上午，儀控分廠靳冬冬、袁野帶領阜新工程公司檢修人員李強、康文霏對液氨B 球罐
頂部伺服液位計（LT-634CL002B）進行校驗工作，因對需要輸入伺服液位計的實際安裝位置高度參數不清楚，也沒有查閱到伺服液位計的實際安裝位置高度參數，于下午15 時40 分，到液氨A 球罐實地查看確認（靳冬冬等四人認為液氨A、B 球罐安裝位置高度參數應該相同）。到達液氨A 球罐確認查看數據后，靳冬冬要求阜新檢修人員打開液位計后蓋，想看看內部結構，16 時17 分許，當李強打開后蓋的第5 根螺栓（共有8根螺栓）時，氨氣噴出發生了泄漏，在現場的靳冬冬等四人迅速撤離氨罐。
16 時15 分，氣化分廠中控室主操張延博監控發現液氨A 球罐634CL002A 示數失準，立即通知儀表人
員，回復說現場正在查看參數，很快會恢復。16 時18 分，中控室報警區域系統報警盤液氨球罐氣體探測報
警監控發出了報警信號，張延博立刻報告了副班長王振偉，班組人員迅速佩戴防護器材去現場查看。
16 時20 分，靳冬冬電話通知氣化分廠中控室主操張延博，說現場液氨A 球罐液位計法蘭有泄漏情況，
需要通知調度聯系氣防、消防到現場，隨后向儀控分廠氣化儀表班班長張敬中匯報說，巡檢A 球罐伺服液
位計儀表時發現泄漏，張敬中立即向儀控分廠高級主管曲建振做了匯報。氣化分廠中控主操張延博接報后
立即將此情況電話匯報調度室，調度迅速通知消防、氣防出警，同時通知公司相關領導、生產部、應急中
心等相關部門，啟動了公司級應急救援預案。公司副總經理吳彪擔任現場應急搶險總指揮，首先采取了警
戒、疏散、隔離、霧化稀釋泄漏點等措施，在了解發生泄漏的真實情況后，17 時25 分通過采取了緊液位計
后蓋螺栓，泄漏得到了有效控制，18 時15 分通過關閉了液位計下手閥，徹底控制消除了泄漏源。經確認再
無泄漏后，經過現場洗消和清理，現場解除警戒，應急關閉，結束救援搶險。
一、原因分析：
（一）直接原因：
1.違章指揮、違章作業是造成本次液氨泄漏事故發生的直接原因。
2.儀控作業人員對可能發生危害辨識不清，未采取可靠的隔離措施即開始檢修工作，是造成本次事故發
生的另一直接原因。
（二）間接原因：
1.儀控分廠、阜新工程公司作業管理不嚴格，檢維修作業存在隨意性，在液氨球罐重大危險源上檢修儀
控設備，未經審批同意，未辦理檢修工作票。
2.儀控分廠、阜新工程公司對員工安全教育培訓不夠，有關責任人員安全意識淡薄，對作業中存在的危
險有害因素辨識不清或未進行辨識，防范措施嚴重缺失，對作業中可能發生氨氣泄漏的危險，未采取應對
防護措施，對氨氣的危害程度認識不清。
3.儀控分廠、阜新工程公司有關責任人員專業知識不足，對伺服液位計結構、原理、參數不掌握。
4.發生泄漏事故后，現場當事人靳冬冬、袁野、李強、康文霏沒有將發生泄漏的真實原因及時、準確上
報是造成本次泄漏事故應急處置相對緩慢的原因。
三、防范措施：
（一）現場作業管理有待加強，特別是危險性較大的重大危險源、關鍵裝置、重點部位更需加強管理，
要堅決杜絕無證、無票未經審批的作業發生，一經發現嚴肅考核，絕不姑息。
（二）員工的風險防范意識有待提高。液氨球罐屬于公司的一級危化品重大危險源，儲存的介質液氨，
對人體具有較強的腐蝕性，噴濺在人體上易造成凍傷，擴散后的氨氣屬于毒性、易燃易爆氣體，應加強員
工的安全教育培訓，提高員工對危險介質危險特性的認知，提高員工防范事故風險及應急處置的能力。
（三）各級各類員工的專業知識有待提高。沒有過硬的專業知識作支撐，危害辨識就無法實現，安全
就難于保障。
（四）應急反應處置能力需要進一步加強、提高。一是應急力量、隊伍反應不夠迅速，到位后進入戰
斗狀態相對緩慢；二是應急各專業小組協調還需加強，職責還需進一步明確；三是信息傳遞不暢，沒有發
揮專用通信、通話設備作用，信息聯絡傳達有待提高；四是警戒、疏散、隔離不夠快速、準確。五是應急
搶險裝備、設施的日常維護保養需要加強，確保應急時能夠發揮作用；六是應急隊伍、員工正確使用應急
搶險裝備、設施的能力需要加強。
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