安徽中升藥業有限公司 “4·18”較大中毒事故調查報告
2012年4月18日19時30分左右,安徽中升藥業有限公司二車間發生一起中毒事故,造成3人死亡、4人受傷。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》(安徽省人民政府令第232號)和《池州市人民政府辦公室關于生產安全事故調查工作有關事項的通知》(池政辦[2007]85號)規定,市政府成立由市安全監管局牽頭,東至縣人民政府、市經信委、市環保局、市監察局、市公安局、市總工會為成員單位的安徽中升藥業有限公司“4·18”較大中毒事故調查組,并邀請市檢察院有關同志和5名技術專家參加。調查組本著實事求是、尊重科學、依法依規的原則,通過現場勘查、調查取證,綜合分析,查明了事故發生的經過、原因,對事故的性質和事故責任進行認定,并提出對事故責任單位和責任人的處理建議及防范整改措施。現將情況報告如下:
一、事故發生單位概況
安徽中升藥業有限公司屬天津中升集團下屬的全資子公司,位于池州市東至縣香隅化工園區。該公司成立于2007年8月,為有限責任公司,公司占地面積86畝,注冊資本1800萬元,法定代表人為董澤新,企業現有員工118人。該公司設立了安全環保部,具體負責公司安全環保工作,配備了5名專職安全員負責日常安全監督檢查管理工作;制定了總經理安全生產責任制、安全環保部責任制等在內的共15項安全生產責任制度,及安全生產管理制度和崗位操作規程;定期進行安全檢查及隱患排查治理,專職安全員每日負責公司安全檢查工作并有臺賬記錄;對新進員工進行了“三級教育”,但工作開展不夠細致,生產場所危險性因素沒有詳細告知員工;制定了危險化學品應急救援預案并備案;該公司一車間年產500噸對氨基苯胂酸生產工藝系統按規定程序于2010年3月16日取得省安全監管局頒發的危險化學品安全生產許可證。2011年12月公司完成了三級安全生產標準化達標創建工作。
事故發生在二車間,原設計為年產10噸a-溴代對羥基苯乙酮生產線,設備裝置于2011年底安裝完工,由于產品市場原因尚未進行試生產。2012年3月,該公司因急于生產尼卡巴嗪產品送檢以爭取早日獲得農業部許可批件,在未向任何部門報告、未經安全許可,無正規設計、施工方案的情況下,自行決定對二車間a-溴代對羥基苯乙酮生產工藝裝置系統進行改造,增加了固體光氣配料釜等裝置。2012年4月8日-10日,按照公司安排,副總經理王陸生組織人員進行第一次試制尼卡巴嗪。由于生產的產品質量不能滿足要求,4月11-17日該公司再次對該生產工藝裝置系統進行改造調整。4月18日該公司在進行第二次試制尼卡巴嗪送檢樣品時發生了中毒事故。
二、事故發生經過和事故救援情況
4月18日上午,白班班長何魯帶領陶方義、慈正和、吳世文等人對相關設備進行檢查、調試、準備原料做前期準備。13時許,公司副總經理王陸生來到車間現場指導生產,此時何魯對二層平臺合成釜(已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺)進行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時許,王陸生離開現場;18時30分左右,何魯吃飯遇見王陸生,王陸生交代后回廠宿舍休息。何魯晚飯后回到車間,看分水工作已經完成,遂向三層平臺固光配料釜(里面存有已經抽進去的270kg甲苯溶劑)投固體光氣。 19時10分左右,夜班班長汪石富提前來到二車間準備交接班,看見何魯在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓,隨后開啟攪拌器和蒸汽閥門通蒸汽加熱,操作完畢后來到二層操作平臺與汪石富進行交接班。19時30分左右,現場人員聽見配料釜投料口處發出類似汽車輪胎爆裂聲,隨后大量微黃色氣體冒出,何魯立即由二層平臺跑向三層平臺關閉蒸汽閥門,隨后跑離現場至二車間外真空泵旁;汪石富等現場其他人員先后跑出二車間,在撤離過程中不同程度吸入光氣。此時從一車間下班路過二車間的何衛兵在救護其子何魯時吸入了光氣。
事故發生后,王陸生叫人撥打120,并帶上防毒面具進入現場檢查有無滯留人員。此時,何魯傷情較重,公司隨即安排面包車將其送往醫院,途中遇見縣醫院120救護車,120救護車將何魯送至安慶石化醫院。21時20分左右,安慶石化醫院對何魯進行搶救,約20分鐘后,何魯因搶救無效死亡。現場其他5人感覺有不同程度不適,陸續去華爾泰公司醫務室掛吊水輸液。22時左右,慈正和、吳世文傷情嚴重。王陸生即安排車輛將二人送往安慶石化醫院,隨后將事故情況電話報告董事長(總經理)董澤新(此時董澤新人在北京)。23時左右,董澤新通過電話將事故情況向東至縣香隅化工園安監分局報告,第二天從北京趕回。園區安監分局局長都昌圣接報后立即上報園區管委會主要負責人和東至縣安全監管局,并立即趕赴現場查看情況。東至縣政府、市安全監管局主要領導和分管領導接報后,立即趕赴現場。19日上午10時30分,慈正和經搶救無效死亡;4月28日上午8時,重傷患者吳世文醫治無效死亡。
接報后,市委書記陳強、省安全監管局程傳如局長、市委常委常務副市長張夏林、市委常委宣傳部部長劉國慶、市委常委副市長嚴琛、市委常委政法委書記王迎春先后帶領有關人員趕赴現場指導搶險救援和善后處置工作,并多次召開會議通報事故情況,研究部署救治傷者、善后處置和防范工作。20日上午,張夏林常務副市長、嚴琛副市長陪同省安全監管局程傳如局長到醫院看望慰問傷者,隨后赴事故現場坐鎮協調、指導現場處置工作。20日下午,安排技術人員在做好安全防護、攜帶光氣檢查儀,深入事故現場檢查情況,制定事故現場技術處置方案,現場處置交由安徽廣信農化有限公司相關技術人員組成的搶險救援隊(6人)負責,21日 19:30分,現場處理工作圓滿結束。
安徽中升藥業有限公司“4.18”光氣中毒較大事故共造成3人死亡。分別是何魯,男,25歲,東至縣香隅鎮人;慈正和,男,48歲,東至縣香隅鎮人;吳世文,男,54歲,東至縣香隅鎮人,另造成4人受傷入院治療。事故造成直接經濟損失 450余萬元。
三、事故發生的原因和事故性質
(一)事故原因
1.直接原因
(1)用蒸汽對配料釜直接加熱,致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發生泄露;
(2)企業非法生產,且生產裝置、生產工藝存在安全隱患。
2.間接原因
(1)企業安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續,不具備從事產品生產的安全生產條件。
(2)企業安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓,沒有如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
(3)企業防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發生后,應急救援處置不力,沒有及時采取吸氧等有效救援措施,而讓工人去打吊水輸液,從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。
(二)事故性質
這是一起企業非法生產,安全管理、安全教育培訓不到位,安全防范措施不落實而造成的較大生產安全責任事故。
四、事故責任認定和處理建議
1.何魯,二車間白班班長、主操作手。未按照公司制定的操作規程進行操作,違反《安全生產法》四十九條規定,應對事故發生負重要責任,鑒于其已死亡,不再追究。
2.畢秀滿,安徽中升藥業有限公司安環部部長。對職工安全培訓教育不到位,沒有制定詳細的崗位安全技術操作規程,違反了《安全生產法》第三十六條、三十八條規定,對事故發生負有一定責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予5000元經濟處罰。
3.王陸生,安徽中升藥業有限公司副總經理。對職工安全培訓教育不到位,未執行領導干部輪流現場帶班制度,對尼卡巴嗪生產涉及的危險有害因素辨識不清,救援工作開展不力,發生事故時報告不及時,違反了《安全生產法》第三十六條、三十八條、第七十條規定,對事故發生負有主要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定,建議給予9900元經濟處罰,吊銷其安全生產管理人員資格證,并責令企業撤銷其副總經理職務。
4.董澤新,安徽中升藥業有限公司總經理。作為公司安全生產第一責任人,擅自決定對已通過安全設施設計審查的在建項目生產工藝裝置系統進行改造,違反了《安全生產法》第十七條、八十條、八十一條、八十三條規定,對事故發生負有直接領導責任。建議吊銷主要負責人安全管理資格證;根據《安全生產法》第八十一條,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關依法追究刑事責任。
5.都昌圣,東至香隅化工園區安監分局局長,負責監督園區企業安全生產工作。雖組織開展多次安全檢查,但對項目安全監管力度不夠,對事故負有一定的監管責任。根據《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》,建議給予行政警告處分。
6.楊善勇,東至香隅化工園區管委會副主任,分管園區安全生產工作。雖多次帶領園區安監分局開展安全檢查,但對項目安全監管力度不夠,對事故負有一定的管理責任。根據《池州市人民政府關于加強安全生產工作的暫行規定》(市政府令第21號),建議給予行政警告處分。
7.李桂生,東至香隅化工園區主任,全面主持園區工作,對事故發生負有領導責任,建議其向東至縣人民政府作出深刻的書面檢查。
8.程國慶,東至縣安全監管局局長,全面主持東至縣安全監管局工作。今年以來雖多次召開會議部署安全生產工作,也多次組織人員開展安全檢查,但工作仍不夠細致到位,對事故的發生負有一定的監管責任,建議其向東至縣人民政府作出深刻的書面檢查。
9.安徽中升藥業有限公司,未經批準,擅自進行改造建設、擅自進行試制生產,造成嚴重后果。對職工安全教育不到位,事故發生后救援工作開展不力,違反了《安全生產法》第十六條、十七條、二十一條、二十四條的規定,對事故發生負有主體責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條和第四十條規定,建議給予49.9萬元的經濟處罰,撤銷危險化學品企業三級標準化資質,并暫扣安全生產許可證六個月,實施停產整頓。
10.東至香隅化工園管委會,今年以來雖多次召開會議部署安全生產工作,也多次組織人員開展安全檢查,但工作仍不夠細致到位,對事故的發生負有一定的責任,建議由東至縣人民政府在全縣進行通報批評。
11.東至縣人民政府,今年以來雖多次召開會議部署安全生產工作,也多次組織人員開展安全檢查,但工作措施落實不夠細致到位,對事故的發生負有一定的責任,建議東至縣人民政府向池州市人民政府作出深刻的書面檢查。
五、事故防范、整改措施
1.安徽中升藥業有限公司要認真吸取“4.18”事故教訓,嚴格執行《安全生產法》、《職業病防治法》、《危險化學品安全監督管理辦法》、國家安全監管總局《危險化學品建設項目安全管理規定》等安全生產法律法規規章,認真落實安全生產主體責任,立即拆除非法違法生產裝置設施,杜絕違法違規行為。要進一步健全完善安全生產責任制,安全管理制度和各崗位安全操作規程并嚴格執行。要強化主要負責人、安全管理人員和從業人員安全培訓教育,如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施;做好勞動保護用品和應急救援設施配備并落實員工正確佩戴和使用。要制訂切實可行的整改措施方案并報市安全監管部門組織評審后實施。
2.各危險化學品從業單位要嚴格遵守安全生產法律法規規章,認真履行危險化學品建設項目安全設施“三同時”和職業衛生“三同時”手續。加大對員工的安全教育培訓力度,保證培訓質量,確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業人員必須經培訓考核合格并取得相關證書后方可上崗作業。要完善應急救援預案和現場處置方案并定期進行演練,提高從業人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》,建立隱患排查制度,安排專職人員負責隱患排查工作,發現隱患及時上報并整改,有效防范類似事故發生。
3.東至縣香隅化工園管委會及東至縣有關部門要認真吸取事故教訓,嚴格落實屬地監管責任,建立和完善企業安全生產承諾制度、企業生產經營建設管理工作報告制度、園區企業違法違規行為舉報制度、隱患排查治理制度,督促企業合法合規生產經營。要按照《國務院安委會辦公室關于進一步加強化工園區安全管理的指導意見》,進一步加強園區安全管理;嚴格落實國家安全監管總局等四部門聯合印發的《關于開展提升危險化學品領域本質安全水平專項行動的通知》,制定工作計劃,周密部署化工園區企業安全設施設計診斷工作,提升企業本質安全。