2006年8月4日下午15時左右，武城康達化工有限公司甲氧基乙酸車間發生一起二氧化氮中毒和窒息事故，造成4人死亡，四人受傷，直接經濟損失約120萬元。

一、事故經過

2006年8月4日下午15時左右，武城康達化工有限公司一分廠甲氧基乙酸車間職工閆某，在車間二樓脫水工序操作時，發現職工李某正在由人孔進入2＃反應釜，車間主任趙某正沿鋼斜梯上到二樓操作平臺，忽然聽到李某“哎呀”喊了一聲，趙某在反應釜人孔處喊了三四聲李某的名字，沒有反應，立即讓閆某等喊人。副總經理戈某等人陸續趕到事故現場，戈某指揮工人將2＃釜的釜蓋移開，趙某隨后跳入釜內，肖某站在釜內盤管上，將李某先救了出來，這時釜內的趙某暈倒，肖某伸手拉趙某沒拉動，他自己也栽到了釜里，在場的職工趕緊將肖某從釜內救出，然后又相繼救出趙某、孫某。在搶救過程中，4名職工受傷，企業迅速將8名職工送往武城縣人民醫院搶救。孫某、李某、趙某、肖某4名職工經醫院搶救無效死亡，另4名受傷職工在醫院接受了短期治療后，康復出院。

二、事故原因及性質

（一）直接原因

武城縣人民醫院對受傷者的初步診斷為“頭暈、憋氣、乏力、心悸、惡心、口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，有毒氣體中毒（具體不祥）”。

該公司發生事故的車間是甲氧基乙酸車間，甲氧基乙酸的生產工藝是乙二醇單甲醚在硝酸的氧化作用下生成甲氧基乙酸、水、一氧化氮、二氧化氮。反應后生成的一氧化氮、二氧化氮混合氣體，通過一玻璃換熱器和一裝有瓷環的玻璃分離塔，然后通過一室外引風機先后抽入4個尾氣吸收塔，在尾氣吸收塔內一氧化氮、二氧化氮被氨水、堿液充分吸收后放空。

該車間共有4臺生產甲氧基乙酸的反應釜，正常生產使用3臺，備用一臺。2006年7月11日該公司更換2＃反應釜釜體，副廠長閆振輝安排維修班班長王哲祥安裝新購進的反應釜。王哲祥帶領維修工將新釜釜體位置固定，順便將原2＃釜的釜蓋、攪拌器、盤管等設施安裝好。截止事發時，該反應釜人孔未封，所有對外連接管道未安裝。

經事故調查組深入調查，了解到8月3日下午16點左右，因刮風下雨造成該車間突然停電，在正常情況下，反應釜和尾氣吸收系統略帶負壓，才能保證一氧化氮和二氧化氮進入吸收裝置。調查組經分析認為：因停電引風機停止工作，反應產生的一氧化氮和二氧化氮不能及時排出，整個系統形成正壓，一氧化氮和二氧化氮從吸收塔的吸收槽中大量溢出，一氧化氮遇空氣立即被氧化成二氧化氮，大量的二氧化氮通過窗戶隨風進入車間，導致車間內的二氧化氮濃度急劇增加。由于二氧化氮比重很大（相對空氣密度為1.58），自然沉入到正在安裝的反應釜中，并且不易排出，造成釜內二氧化氮濃度過高。

8月4日19點30分德州市疾病預防控制中心的專家在該釜內0.5米高處取樣分析，經檢測該反應釜內二氧化氮的濃度為966.6毫克/立方米，國家標準《工作場所有害因素職業接觸限值》（GBZ2—2002）二氧化氮短時間接觸容許濃度為10毫克/立方米，超標96.6倍。

綜合以上調查分析，二氧化氮中毒是造成該事故的直接原因。

（二）主要原因

1、該企業安全管理不到位，現場安全管理混亂，執行國家標準、規章制度不嚴格，職工未按《廠區設備內作業安全規程》（HG23012－1999）和企業《設備內作業安全管理制度》的有關規定辦理《設備內安全作業證》，違章進入反應釜，這是發生事故的主要原因。

2、企業對從業人員的安全培訓教育計劃針對性不強，對從業人員的安全培訓教育和基本功訓練不到位，導致職工素質較低，安全意識淡薄，不具備危險化學品生產所具備的安全生產知識和能力，事故應急救援措施不當，這是發生事故的主要原因之一。

3、該企業的主要負責人對安全生產工作重視不夠，履行職責不到位，安全生產責任制、安全規章制度和安全操作規程落實不到位，基層和基礎工作存在薄弱環節，這是發生事故的另一主要原因。

（三）性質

調查組認為，這是一起因安全管理制度不落實，違章作業而造成的一起安全生產責任事故。

三、處理意見

（一）孫某，男，武城康達化工有限公司甲氧基乙酸車間操作工，進入反應釜中未辦理進塔入罐證，安全意識淡漠，違章作業，在本次事故中負主要責任。鑒于此人已經在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）趙某，男，武城康達化工有限公司甲氧基乙酸車間主任，是車間安全生產管理的第一責任人，履行職責不到位，落實車間安全生產責任制、安全管理制度不到位。安全意識淡漠，實施救援措施不當，在本次事故中負主要責任。鑒于此人已經在事故中死亡，不再追究其責任。

（三）閆某，男，武城康達化工有限公司副總經理，主管一分廠的生產、設備工作。更換反應釜過程中未制定切實可行的安全措施，履行安全管理職責不到位，在本次事故中負主要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》根據《山東省安全生產條例》第三十七條規定，建議給予警告，并處5000元罰款。

（四）戈某，男，武城康達化工有限公司副總經理，分管安全生產。履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有重要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》根據《山東省安全生產條例》第三十七條規定，建議給予警告,并處5000元罰款。

（五）王某，男，武城康達化工有限公司總經理。作為安全生產的第一責任人，履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有主要領導責任。根據《山東省安全生產條例》第四十二條規定，建議給予2萬元罰款。

（六）陳某，男，武城縣運河經濟開發區主任，是運河經濟開發區安全生產第一責任人，履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有領導責任。參照《中華人民共和國行政監察法》的規定，建議給予記過處分。

（七）林某，男，武城縣安全生產監督管理局局長，對本轄區內的危險化學品生產企業監管不到位，在本次事故中負有一定的監督管理責任。參照《中華人民共和國行政監察法》的規定，建議給予警告處分。

（八）史某，男，武城縣縣政府副縣長，分管安全生產工作，對本轄區內的安全生產工作抓的不力，在本次事故中負有領導責任。責成其向市政府寫出書面檢查，并在全市通報批評。

責成武城縣政府向市政府寫出書面檢查，并在全市通報批評。

（九）根據《山東省安全生產條例》第四十八條規定，建議對武城康達化工有限公司罰款20萬元。