2013年7月1日21時許，南昌市西湖區朝陽大橋強電線纜遷改工程電力工井內發生一起較大安全生產事故，造成3人中毒死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號）相關規定，經市政府同意，成立了由市安監局、市監察局、市總工會、西湖區政府、市公安局西湖分局等單位組成 “7.1”事故調查組，省安委會于7月2日發出《較大安全事故查處掛牌督辦通知書》（贛安督［2013］3號），對該事故調查處理工作實行掛牌督辦。調查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過深入細致的調查，現已查清事故發生的經過、原因，提出對相關責任人員及責任單位的處理意見和事故防范及整改措施的建議。現將有關情況報告如下：

一、項目及相關單位基本情況

（一）事故單位基本情況

南昌鑫達電力發展有限公司，成立于2004年10月10日，公司注冊地址在南昌市萬福寺19號；法定代表人陳友紅。注冊資金1000萬元；公司類型：私營有限責任公司；公司經營范圍：電力設備、工業設備、電纜、普通機械安裝、檢測、調試；電力工程、水利工程、園林綠化工程、道路照明工程、建筑工程、建筑勞務分包、防火、防腐工程施工。該公司取得了承裝（修、試）電力設施、建筑施工安全生產資質和水暖電安裝服務業分包資質，資質都在有限期內。承裝（修、試）電力設施許可證號：52000832008，四級。有效期限：2008年8月4日至2014年8月3日；贛JZ安許證字［2011］010043，有效期限：2011年8月5日至2014年8月5日；水暖電安裝服務業分包資質號：C5114036010014。

（二）相關單位基本情況

業主單位：南昌市政公用投資控股有限責任公司工程項目管理分公司，成立于2009年3月21日；公司注冊地址在南昌市湖濱東路1399號，法定代表人蔡建中；公司類型：國有二級法人分公司；公司經營范圍：房地產開發、園林景觀綠化及開發、環保工程、市政工程；信息及技術咨詢服務。

承建單位：南昌電力建設公司，成立于1993年8月16日；公司注冊地址在南昌市東湖區疊山路211號，注冊資金1020萬元；法定代表人賴亦春；經濟性質：集體所有制；公司經營范圍：輸電線路、變電設備的安裝、檢修、實驗；通信工程的安裝、調試；房屋裝修；危房改造；房屋維修；電力設備附件的加工和電站技術服務。公司職工34人。該公司取得了承裝（修、試）電力設施資質，資質在有限期內。承裝（修、試）電力設施許可證號：52001672010，四級。有效期限：2010年11月3日至2016年11月2日；

監理單位：江西啟龍電力工程咨詢監理有限責任公司，成立于2010年2月10日，公司注冊地址在南昌市東湖區永外正街440號，注冊資金300萬元，法定代表人彭堅。公司類型：有限責任公司；公司經營范圍：工程技術咨詢、工程造價咨詢、指標代理、電力工程監理、房屋建筑工程監理；汽車租憑。該公司取得了輸變電工程（安裝、調試階段）監理資質，資質在有限期內。輸變電工程（安裝、調試階段）監理資格證書號：2010225，乙級。

（三）工程基本情況

工程名稱：朝陽大橋強電線纜遷改工程；工程地點：朝陽大橋橋體及引橋施工段；工程內容：強電管溝、架空線、工井、電纜遷改；工程合同價為460萬元。2013年5月，南昌市政公用投資控股有限責任公司按有關規定，以邀標的形式，向兩家單位發出投標邀請函，最后南昌電力建設公司為中標，符合招投標程序。并由南昌市政公用投資控股有限責任公司工程項目管理分公司與南昌電力建設公司簽定了朝陽大橋強電線纜遷改工程協議。同時，聘請江西啟龍電力工程咨詢監理有限責任公司負責該工程的監理。

承建單位南昌電力建設公司承接朝陽大橋強電線纜遷改工程后，制定了《南昌電力建設公司朝陽大橋強電線纜遷改工程專項施工方案》。2013年5月15日，南昌電力建設公司以包工不包料的形式分包給南昌鑫達電力發展有限公司，并簽定了朝陽大橋強電線纜遷改工程分包協議。南昌鑫達電力發展有限公司承接該工程后，成立了朝陽大橋強電線纜遷改工程項目部，孫杰為項目經理，吳新泉為該項目現場施工負責人。孫杰主要負責工程施工過程中的協調和管理。吳新泉負責工程現場施工,并根據工程要求，由吳新泉負責安排施工作業和人員。吳新泉雇傭了吳彭壽、劉目生和孫建三名民工作為該項目臨時施工員。項目于2013年5月開工，預計2013年8月竣工，事故發生期間，該工程處于施工階段。

二、事故發生經過

2013年7月1日晚上，朝陽大橋強電線纜遷改工程現場施工負責人吳新泉，與民工吳彭壽和劉目生到朝陽大橋強電線纜遷改工程工地電力工井找電纜（探纜）。21點20分左右，民工孫建接吳新泉電話通知，來到朝陽大橋東側的圍擋內施工點作業。21點40分左右，完成東側的圍檔內電力工井作業后，吳新泉與民工吳彭壽和劉目生來到圍擋外電力工井作業，打開井蓋，放下樓梯，孫建也過來幫忙，用手電照明。其中一名民工劉目生下到電力工井中，大概幾秒鐘，劉目生就摔倒在電力工井的水里，吳新泉認為劉目生是踩到了積水坑，吳彭壽認為是漏電，就用手反搭在鋁合金樓梯上試有沒有漏電，發現沒有漏電，吳彭壽即下電力工井營救。下井后，吳彭壽朝電井上喊話，說沒有漏電，叫再下來一個人，幫他一起營救劉目生。吳新泉隨即下電力工井營救，剛下電力工井里面，吳新泉就喊叫，說電力工井里面“有煤氣”，孫建叫吳新泉趕快上來，結果吳新泉還沒有扶到樓梯就倒在電力工井里。孫建立即撥打119，110報警，并撥打了120。120立即趕到現場搶救，發現三人已中毒死亡。

三、事故救援情況

事故發生后，市安監局主要領導及有關領導、西湖區政府有關領導親臨現場指揮救援工作。消防人員和屬地公安民警即時趕赴事故現場搜尋遇難者，120第一時間趕到現場救治。相關企業和人員積極展開善后處置工作。

四、事故造成的人員傷亡和經濟損失情況

（一）傷亡人員基本情況

共造成3人死亡。

（二）經濟損失情況

直接損失270萬元（主要是死者家屬賠償及安葬費用）。

五、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

經過調查組詢問其他相關人員、對事故現場勘驗和綜合分析，認為造成這起事故的直接原因是：

在電力工井內積聚大量超標的沼氣等混合氣體而又未作排放處理，施工人員在未采取任何防護用具情況下，貿然進入電力工井內作業；施工人員對有限空間作業缺乏安全意識，對電力工井內散發出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反有限空間操作規程，造成沼氣等混合氣體中毒死亡，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、施工人員缺乏救護知識。當第一個人下電力工井后發生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施的情況下，貿然下電力工井救人。更為突出的是，當兩人已倒在電力工井內，作為施工現場負責人，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下電力工井救人，使事態進一步擴大，造成三人死亡。

2、施工單位安全管理不到位，對從業人員進行安全生產教育和培訓組織不到位，未結合企業實際制定有限空間場所作業操作規程和安全管理制度，缺乏對施工現場的安全管理和監督，造成施工現場違規違章作業。

3、承建單位負責人對分包的施工單位安全管理不到位，存在以包代管的現象，對安全生產工作未進行全面統一協調、管理；監理單位負責人對該工程現場施工監理不到位。

（三）事故性質

南昌市朝陽大橋強電線纜遷改工程“7.1”中毒死亡事故是一起較大生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理意見

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《江西省安全生產條例》等相關法律法規規定，對該起事故責任單位及責任人員提出以下處理意見：

（一）對相關事故責任人員的認定及處理意見

l、吳新泉作為現場施工負責人，在作業時，對電力工井內散發出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反有限空間操作規程，在未經排放處理，沒有確認有無有害氣體的情況下，讓未穿戴個人防護用具的民工劉目生下電力工井作業，致使劉目生和吳彭壽中毒死亡，對造成事故發生負直接責任，但因在營救劉目生和吳彭壽過程中也遭中毒死亡，免予追究責任。

2、孫杰，男，1960年8月出生，南昌鑫達電力發展有限公司業務經理，作為朝陽大橋強電線纜遷改工程項目經理，對從業人員三級安全生產教育和崗前培訓組織不到位，未結合企業實際制定有限空間場所作業操作規程和安全管理制度，缺乏對施工現場的安全管理，對造成事故發生負直接領導責任。建議南昌鑫達電力發展有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎金。

3、陳敏，男， 1990年5月出生，南昌鑫達電力發展有限公司安全員，對朝陽大橋強電線纜遷改工程項目安全管理不到位，對造成事故發生負安全管理責任。建議南昌鑫達電力發展有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎金。

4、陳友紅，男， 1972年1月出生，南昌鑫達電力發展有限公司法人代表，作為公司主要負責人，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對造成事故發生負領導責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）第三十八條規定，建議由南昌市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。并責成南昌電力建設公司解除與南昌鑫達電力發展有限公司簽定的所有工程項目。

5，黃路杰，男， 1962年11月出生，中共黨員，南昌電力建設公司經理。對分包的施工單位安全管理不到位，對安全生產工作未進行全面統一協調、管理，對造成事故發生負一定的領導責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）第三十八條規定，建議由南昌市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。

6、彭堅，男， 1960年9月出生，江西啟龍電力工程咨詢監理有限責任公司法人代表，對施工現場監理不到位，對造成事故發生負一定的領導責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）第三十八條規定，建議由南昌市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。

（二）對事故發生單位的處理意見

南昌鑫達電力發展有限公司作為該工程施工單位，對從業人員進行安全生產教育和培訓組織不到位，缺乏對施工現場的安全管理和監督。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條事故發生單位對事故負有責任的，依照下列規定處以罰款：發生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。依據《江西省安全生產行政處罰自由裁量權細化標準》第一章第四節第十五條的規定，建議由南昌市安全生產監督管理局對南昌鑫達電力發展有限公司給予20萬元的行政處罰。

七、事故防范及整改措施

（一）認真吸取深刻教訓，切實抓好安全管理。要認真吸取教訓，做到舉一反三，嚴格按照省、市安委會《關于印發工程建設領域預防施工起重機械腳手架等坍塌事故專項整治工作方案的通知》的要求，開展建筑施工和有限空間領域安全生產大檢查。企業應根據實際情況進行自查自糾，行業內進行專業性檢查，要針對重點場所、要害部位、關鍵環節，做到重點突破，標本兼治。要注重制定完善施工工程安全標準規程、規章制度，使相關制度標準落到實處，切實提高施工現場從業人員對制度標準的執行力。

（二）規范施工現場管理，嚴厲查處“三違”行為。要規范施工現場管理，細化現場監管措施，合理組織施工。嚴格落實施工企業或項目負責人現場帶班責任，嚴格企業跟蹤落實隱患整改措施，嚴厲查處“三違”行為，切實做到不安全不施工。特別要抓好危險性較大的分部分項工程專項施工方案的編制、審核、審批和專家論證、檢查驗收工作，監理單位對重大施工項目及危險性較大的施工工序要落實旁站式監理，施工現場管理人員發現情況異常時應迅速撤離作業人員并停工，待查明情況并落實整改后才可批準復工。加強對施工重點部位和重點環節危險源的管控，嚴格對施工工程現場的檢查，及時排查治理各類事故隱患。

（三）加大對職工安全生產教育與培訓。要嚴格執行國家安監總局《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》要求，落實“三級”安全教育制度，重點要突出崗位安全生產培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業危害因素和防護技術及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。

（四）落實有限空間專項應急救援預案的編制和演練。要根據企業有限空間作業的特點，制定專項應急預案，并配備相關的呼吸器、防毒面罩、通訊設備、安全繩索等應急裝備和器材。有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員和應急救援人員應當掌握相關應急預案內容，定期進行演練，提高應急處置能力。