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2018年3月18日13時20分，位于東莞市東城街道溫塘社區磚窯工業區二橫路1號的東莞市巨泓彩色印刷有限公司軋盒車間清廢區全自動廢紙打包機發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類似事故的發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，市政府批準成立了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長，安監分局局長任副組長，安監分局、紀檢監察室、公安分局、人力資源分局、社會保障分局、政法辦、信訪辦、總工會、溫塘社區等單位組成東城街道“3·18”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組聘請東莞市安全生產專業服務機構協會機械專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析等，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，對責任人和責任單位提出了有關處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況
（一）事故單位及人員情況
1、事故單位東莞市巨泓彩色印刷有限公司（以下簡稱：巨泓公司），統一社會信用代碼：9144190006149450XF，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市東城區溫塘社區磚窯工業區二橫路1號，法定代表人：黃紹昌，注冊資本：人民幣700萬元，成立日期：2013年1月18日，經營范圍：包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷。產銷：紙制品、塑膠制品；貨物進出口、技術進出口。現擁有員工約240人。

2、陳新根，男，群眾，漢族，?? 年? 月? 日出生，身份證號：?????????????? ，身份證地址：湖南省湘潭縣龍口鄉日華村長富村民組。2013年8月1日入職巨泓公司任廢紙打包工。

（二）事故設備及現場基本情況
1、事故設備為YM-WX120全自動廢紙打包機位于巨泓公司軋盒車間清廢區，主要用于廢紙打包。類型為鋼帶打包機，型號120，打包能力35包/小時，使用液壓動力，總尺寸為14955mm*12030mm *5180mm，工作壓力180kg，打包密度500-600kg/m3。廢紙打包機維修窗口距離地面1760mm，尺寸為590mm*620mm，窗口下方660mm為設備連接平臺，寬約190mm。維修窗口封閉門采用門銷固定，無安全聯鎖等安全保護裝置。

2、全自動廢紙打包機控制臺上方張貼有《廢紙打包機安全操作規程》、《打包機人員職責范圍》、《自動打包機操作指導書》、《打包機人員職責范圍》等。現場未見軋盒車間清廢區場所和有關設施設備上設置明顯的安全生產警示標志。

二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生經過
2018年3月18日中午，陳新根（死者）在巨泓公司軋盒車間清廢區全自動廢紙打包機維修窗口清理堵塞的廢紙，13點20分鐘左右，員工文再軍聽到陳新根喊救命，文再軍立即切斷全自動廢紙打包機電源，發現陳新根由打包機維修窗口處被卷入全自動廢紙打包機。并立即通知公司領導和撥打“120”和“110”電話請求救援。“120”救護車到達現場后對陳新根進行搶救，經搶救因傷重失血性休克搶救無效死亡。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（二）救援及現場處置情況
3月18日13時41分，巨泓公司軋盒車間清廢區全自動廢紙打包機發生事故后企業現場人員立即撥打119指揮中心報告，13時42分，指揮中心接報告后立即將群眾遇險事件通知東城專職消防隊出警，13時48分，東城專職消防隊到達事故現場進行救援。經120現場醫生搶救因傷重失血性休克搶救無效死亡。

接到報告后，安監、公安、人力資源、溫塘社區立即趕到現場，啟動事故應急預案進行應急處理，控制事故現場。東城安監分局及時向街道分管領導和市安監局值班室報告了事故情況，妥善保護事故現場以及相關證據，為后續事故調查現場勘查奠定基礎。安監分局對事故單位下達《現場處理措施決定書》，責令暫時停止全自動廢紙打包機使用并要求巨泓彩色印刷公司召開會議，分析事故的原因，吸取教訓防止事故再次發生，在這次應急處理中未造成二次事故。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

（三）善后處理情況

事故發生后，巨泓公司在街道人力資源分局、社保分局和溫塘社區的協助下與家屬進行調解，全力做好死者家屬的接待和安撫工作，確保事故善后工作平穩有序。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失
（一）死亡人員情況

陳新根，男，? 歲，群眾，漢族，??? 年? 月? 日出生，湖南湘潭人，身份證地址：???????????? ，身份證號碼：???????????? 。

（二）直接經濟損失

本次事故造成直接經濟損傷約人民幣80萬元。

四、事故原因及性質
按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質。

（一）事故直接原因
陳新根，違反操作規程，未關閉總電源和未采取相應安全措施情況下清理堵塞廢紙，被打包機切斷雙下肢是事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因
1、YM-WX120全自動廢紙打包機維修窗口封閉門采用門銷固定，無安全聯鎖等安全保護裝置。導致操作、檢維修人員身體可在打包機運行期間進入到設備危險部位；

2、巨泓公司安全生產管理不到位。未建立安全生產教育和培訓檔案如實記錄安全生產教育和培訓情況；未將事故隱患排查治理情況如實記錄；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施設備上，設置明顯的安全生產警示標志。

（三）相關單位、個人履行職責情況
1、東莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生產管理不到位。未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未將事故隱患排查治理情況如實記錄；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施設備上，設置明顯的安全生產警示標志。該公司未履行好安全生產管理職責。

2、黃紹昌：東莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是該公司主要負責人，其按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條履行了下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；（七）及時、如實報告生產安全事故。并制定了本單位的《安全生產管理檔案》、《安全操作規程》、《安全事故應急救援預案》、《安全生產宣傳教育制度及培訓計劃》、《生產安全隱患排查制度》、《安全生產專項資金投入預算》、《安全生產責任制》，在事故發生后及如實報告生產安全事故。綜上，黃紹昌已履行本單位安全生產主要負責人的相關職責。

3、陳新根：安全意識淡薄，未嚴格執行安全操作規程，在未關閉總電源，且未采取相應安全措施情況下清理堵塞廢紙。

（四）事故性質
事故調查組經調查認定：東城街道“3·18”一般機械傷害事故是一起違規作業，安全生產管理不到位而引發的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的相關規定，建議對東城街道“3·18”一般機械傷害事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

（一）事故責任認定
1、陳新根

陳新根，安全意識淡薄，違規作業未嚴格執行本公司的安全操作規程，對事故負有責任。

2、東莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生產管理不到位。未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未將事故隱患排查治理情況如實記錄；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施設備上，設置明顯的安全生產警示標志，對事故負有責任。

3、黃紹昌：東莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是該公司主要負責人，其按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定組織制定了安全生產管理檔案資料，履行了本單位安全生產工作職責，對此事故不負有責任。

（二）對相關責任人和責任單位的處理建議
1、陳新根，對事故負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究其責任。

2、東莞市巨泓彩色印刷有限公司，對本次事故負有責任，建議由安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）對其進行行政處罰。

3、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施
該事故是由從業人員違規操作導致的，出現“三違”行為不能僅歸咎于從業人員安全意識薄弱，深層次的原因是企業安全生產主體責任不到位。安全生產管理存在漏洞，對從業人員教育培訓不到位、生產安全事故隱患排查不到位、對從業人員違規操作行為未及時發現并制止等。事故相關單位、人員及安全監管部門應吸取事故教訓，防止類似事故發生。現提出以下整改措施：

（一）東莞市巨泓彩色印刷有限公司應深刻吸取“3?18”一般機械傷人事故教訓，認真分析事故原因，舉一反三，查漏補缺，全面落實生產經營單位安全生產主體責任。建立健全本單位的安全生產規章制度；建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果的情況；加強對員工安全生產知識和安全操作規程的教育培訓，確保未經安全生產教育和培訓合格的員工不得上崗作業；健全本單位生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施設備上，設置明顯的安全生產警示標志。全面提升管理人員的責任意識和從業人員的安全意識。

（二）東莞市巨泓彩色印刷有限公司主要負責人黃紹昌，應嚴格遵守安全生產法律法規，督促、檢查本單位安全生產工作，加強作業人員的安全生產知識教育和培訓，提高生產安全事故防范能力，增強從業人員的風險辨別意識和自我保護能力，防止各類事故的發生。

??? （三）安全監管部門、社區要認真履行屬地監管職責，加強對基層安全監管，發揮基層作用，加強對轄區內生產經營單位巡查、檢查力度，進一步消除生產安全事故隱患，防止類似事故發生；安全監管部門要加大宣傳力度，在公眾號、網絡等新聞媒體上宣傳安全生產知識，督促企業加大從業人員培訓力度，提高從業人員安全意識，杜絕違章冒險作業，防范再次發生類似事故。

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