2017年12月28日凌晨3時50分，東莞市森鐵機械有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成一名工人死亡。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責任，使相關(guān)責任人受到教育，落實事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由東莞市人民政府成立長安鎮(zhèn)“12·28”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），組織相關(guān)部門對事故進行調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和科學論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

劉林蒼，男，45歲，身份證號碼： ，身份證地址:福建省仙游縣龍華鎮(zhèn)金沙村石室50號，現(xiàn)居住在東莞市長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)咸西段東方科技園D棟1樓，是東莞市森鐵機械有限公司的主要負責人和股東之一。

（二）事故發(fā)生單位概況

東莞市森鐵機械有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900079580289A，企業(yè)類型：有限責任公司（自熱人投資或控股），地址：東莞市長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)咸西工業(yè)區(qū)靖海東路43號D棟一樓，法定代表人：黃志萍，注冊資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2013年10月14日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：通用機械設備及零配件等。

（三）廠房出租單位概況

東莞市貴達物業(yè)管理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900588301620P，企業(yè)類型：有限責任公司（自熱人投資或控股），地址：東莞市長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)靖海東路43號咸西工業(yè)園A棟二樓，法定代表人：賴文聰，注冊資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2011年12月30日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理，物業(yè)租賃。

該公司主要負責長安鎮(zhèn)咸西工業(yè)園（沙頭）D廠房、宿舍的物業(yè)租賃和管理。2017年5月1日，李海代表東莞市貴達物業(yè)管理有限公司與東莞市森鐵機械有限公司股東劉林蒼簽訂《租賃合同》，將位于長安鎮(zhèn)沙頭靖海東路咸西工業(yè)園廠房第D棟，廠房壹樓850平方米，宿舍第D棟房號為204、206、207、502、608間，分租給對方開辦工廠使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2017年12月27日晚上9時, 東莞市森鐵機械有限公司帶班徐順亮安排周石明和楊旭（死者）兩人上晚班，操作龍門銑進行機械加工，該班次時間為晚上9點至第二天早上6至7點。

2017年12月28日凌晨3時50分左右,楊旭在龍門銑機頭未復位的情況下進行機械加工操作，右手被卷在龍門銑機頭上, 衣服袖子被卷爛，頭部被壓在龍門銑上。因為機器操作噪音較大,當時周石明沒聽到其他異常聲音，當周石明操作完一個成品工件并放置后發(fā)現(xiàn)楊旭出現(xiàn)狀況，立即打120急救電話（但未切斷事發(fā)機械電源）。隨后周石明跑到工廠宿舍叫醒正在睡覺的鄭燕洪（生產(chǎn)負責人）,并告訴鄭燕洪發(fā)生事故了。兩人跑到隔壁宿舍去叫醒帶班徐順亮,下樓時周石明電話通知了老板劉林蒼，鄭燕洪撥打了110報警。到達現(xiàn)場后劉林蒼安排徐順亮手動將機頭搖起來,然后幾人合力將楊旭從機臺上抬下來, 馬上對楊旭進行現(xiàn)場急救(掐人中、倒水), 當時楊旭已經(jīng)沒有了動靜,胸部有條刮痕,沒有出血,身上沒有其他傷痕。

十五分鐘后，醫(yī)院的救護人員到達事發(fā)現(xiàn)場,馬上對楊旭進行現(xiàn)場搶救,搶救半個小時后醫(yī)護人員宣布楊旭已經(jīng)死亡。隨后接到報警的派出所民警也到了事發(fā)現(xiàn)場，了解大致情況后，叫相關(guān)人員去派出所做了詢問筆錄。

調(diào)查組認為，東莞市森鐵機械有限公司現(xiàn)場應急處置不到位。

（二）事故報告及善后處理情況

2017年12月28日凌晨3時50分事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員周石明迅速通知了主管鄭燕洪和老板劉林蒼，凌晨4時左右，鄭燕洪撥打了110報警。12月29日，劉林蒼電話通知咸西工業(yè)園區(qū)負責人李海發(fā)生事故，但未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告事故情況。至2017年12月31日早上東莞市森鐵機械有限公司方仍未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告事故情況，存在瞞報事故的情況。

2017年12月31日早上，長安安監(jiān)分局接到群眾舉報，東莞市森鐵機械有限公司發(fā)生一起機械傷害事故。接到事故報告后，長安鎮(zhèn)安監(jiān)分局立即趕到事故現(xiàn)場開展調(diào)查取證工作，并向鎮(zhèn)政府和市安監(jiān)局報告事故發(fā)生和現(xiàn)場處置的有關(guān)情況，督促事故單位及時處理死者善后事宜，確保社會穩(wěn)定。目前，事故單位與死者家屬已經(jīng)達成賠償協(xié)議，善后工作基本得到妥善處理。

本次應急行動響應迅速，處置措施得當，未造成二次事故及群體事件。經(jīng)評估，本次救援處置行動得當。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

本次一般事故共造成1人死亡。死者楊旭，男，18歲，身份證號： ，家庭住址：湖南省城步苗族自治縣西巖鎮(zhèn)太坪村5組9號，東莞市森鐵機械有限公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

據(jù)初步統(tǒng)計，本次事故造成的直接經(jīng)濟損失總計人民幣約78萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故的原因

1、直接原因

楊旭在龍門銑機頭未復位的情況下進行機械加工操作，導致右手被卷在龍門銑機頭上，頭部被壓在龍門銑上，造成機械傷害。

2、間接原因

（1）東莞市森鐵機械有限公司，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。

（2）東莞市貴達物業(yè)管理有限公司未對承租單位的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督管理。

（3）東莞市森鐵機械有限公司主要負責人劉林蒼未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，長安鎮(zhèn)“12·28”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

1.東莞市森鐵機械有限公司未履行對員工進行安全生產(chǎn)教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務的職責，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患的職責，對事故負有責任，并且事故發(fā)生后未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告事故情況，存在瞞報事故的行為。

2.東莞市貴達物業(yè)管理有限公司將長安鎮(zhèn)沙頭靖海東路咸西工業(yè)園廠房第D棟出租給東莞市森鐵機械有限公司后，未履行對承租單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的職責，未監(jiān)督承租單位的安全生產(chǎn)工作，未定期進行安全檢查，對事故負有責任。

3.劉林蒼作為東莞市森鐵機械有限公司的主要負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的職責，對事故負有責任。

六、責任認定及處理意見

1.東莞市森鐵機械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

2.東莞市貴達物業(yè)管理有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

3.劉林蒼違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

事故涉及其他法律責任，如其他當事人是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、防范措施及整改建議

（1）生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人應制定相應的安全管理制度和操作規(guī)程，并對員工進行安全生產(chǎn)教育培訓，建立教育培訓檔案，應當制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，根據(jù)本單位的事故風險特點，每年至少組織一次綜合應急預案演練或者專項應急預案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場處置方案演練。

（2）生產(chǎn)經(jīng)營單位應當吸取此次事故教訓，在發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應當立即報告本單位負責人。單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故相應應急預案，或者迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定，及時、準確、完整的向當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告事故情況，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

（3）東莞市貴達物業(yè)管理有限公司應當與東莞市森鐵機械有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；應當對工業(yè)園區(qū)里的企業(yè)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，并做好記錄臺賬，若發(fā)現(xiàn)安全問題，應當及時督促該企業(yè)整改；不得通過安全生產(chǎn)管理協(xié)議或租賃合同將對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，若發(fā)現(xiàn)安全問題，應當及時督促整改的義務予以免除或轉(zhuǎn)讓給承租單位。

（4）東莞市森鐵機械有限公司主要負責人應參加主要負責人培訓考核，并取得主要負責人資格證書，具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，應當配備安全管理人員，對生產(chǎn)安全進行監(jiān)督管理。

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長安鎮(zhèn)“12·28”事故調(diào)查組