2017年9月16日11時30分左右，昌平區北京回龍觀蜀風園酒樓員工在地下一層東側污水泵房內清理污水池時，發生一起中毒和窒息事故。事故造成2人死亡、1人重傷。

按照市領導指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市商務委、市人力社保局、市總工會、昌平區人民政府組成的事故調查組，全面開展事故的調查處理工作。同時，事故調查組邀請市監察委同步參與事故調查工作。事故調查組委托北京市理化分析測試中心對事故的技術原因開展全面分析和論證。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

北京回龍觀蜀風園酒樓（以下簡稱“蜀風園酒樓”），經營者蔣南，個體工商戶。經營范圍：餐飲服務；銷售食品，營業執照有效期至2017年12月23日。具有食品流通許可證,統一社會信用代碼：92110114MA00C1NF4R。

2009年9月, 蜀風園酒樓與北京陽坊大都文化發展有限公司簽訂加盟協議,使用“陽坊大都涮羊肉店”品牌，每年加盟費5萬元人民幣，雙方約定由北京陽坊大都文化發展有限公司負責食材供應、環境衛生。2014年12月1日，房主朱榮莉將事發建筑出租給冉小紅（蔣南之妻）用于經營餐飲使用，租賃期限從2015年1月1日至2017年12月31日。該單位未被區商務委納入監管企業臺賬。

（二）事故現場情況

蜀風園酒樓為三層臨街商業用房，位于北京市昌平區回龍觀鎮龍騰苑六區30號樓5號,房屋產權證面積為518平方米，現有實際營業面積536平方米。其中，地上兩層，用于酒樓經營；地下一層，設有廚房操作間、衛生間、員工宿舍和東西兩個污水泵房。發生事故的污水池位于地下一層東側污水泵房內，通過管道與室外排污井相連。該污水池長約5米、寬約1.2米、深約1.8米，頂部設有長1.3米、寬0.9米的水泥蓋板，池底設有兩部污水提升泵。經現場勘驗，池內污水深度約0.7米，池內遺留一架橘紅色鐵梯支搭在池口西側，池底東側提升泵損壞，與東側提升泵相連的管道已經銹蝕破損。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故經過及搶險救援經過

2017年9月16日11時20分左右，蜀風園酒樓配菜工曾慶祝前往地下一層東側污水泵房清理污水池。11時30分左右，蔣南與蘇記平尋找曾慶祝，發現地下一層東側污水泵房內污水池的水泥蓋板被打開，曾慶祝暈倒在污水池內。蔣南進入污水池施救，暈倒在池口鐵梯上。蘇記平立即呼喊切肉工石錦救人。石錦趕到后進入池內救援，暈倒在污水池內。領班伍三英聽到蘇記平呼救后到達現場，并安排其他員工撥打120。11時37分，醫護人員達到現場，告知店員撥打119。11時54分，消防人員趕到現場，先后將斜靠在鐵梯上的蔣南和暈倒在池內曾慶祝、石錦依次救出。

曾慶祝和石錦被送往北京積水潭醫院回龍觀醫院搶救，經搶救無效死亡。蔣南被送往北京市紅十字會緊急救援中心（999）ICU搶救，后轉院至海軍總醫院。截止2017年12月28日仍在醫院接受治療（昏迷中）。

（二）事故傷亡人員情況

1.曾慶祝，男，25歲，湖北人，蜀風園酒樓配菜員工。經北京市昌平區公安司法鑒定中心鑒定，曾慶祝符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡（京昌公司鑒（病理）字〔2017〕第260號）。

2.石錦，男，37歲，河北人，蜀風園酒樓切肉員工。經北京市昌平區公安司法鑒定中心鑒定，石錦符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡（京昌公司鑒（病理）字〔2017〕第260號）。

3.蔣南，男，53歲，四川人，蜀風園酒樓主要負責人。截止2017年12月28日，仍在海軍總醫院接受治療（昏迷中），醫院診斷為：有害氣體中毒。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

違章作業、盲目施救，事發現場污水池存在大量超標毒害氣體是造成此次事故的直接原因。

蜀風園酒樓員工未對現場污水池內氣體進行檢測、未佩戴個人防護用品、未對現場進行強制通風且無人監護，違章冒險進入有限空間作業導致作業人員吸入有毒氣體后死亡。救援人員在未佩戴個人防護用品、未對現場檢測和強制通風的情況下盲目施救，導致事故后果擴大。

北京市理化分析測試中心對現場氣體進行檢測，并提取污水池內的水樣及氣體樣品進行鑒定分析，檢測結果顯示：事發污水池內磷化氫氣體、硫化氫氣體超標。同時，經北京市昌平區公安司法鑒定中心尸體檢驗鑒定，曾慶祝、石錦符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡。

（二）間接原因

企業未建立安全生產責任制、安全管理缺失、安全投入不足、無應急救援預案和應急演練，行業主管部門未有效履行行業監管職責是導致此次事故發生間接原因。

1.蜀風園酒樓未建立安全生產責任制；無任何安全管理制度；主要負責人缺乏必要的安全管理常識；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；在未配備有限空間特種作業資格人員、檢測及強制通風設備和個人防護用品的情況下，長期安排員工從事有限空間作業；無有限空間應急預案和應急演練；未在污水池設置安全警示標識，未將污水池納入有限空間作業管理。

2.區商務委作為回龍觀蜀風園酒樓的行業主管部門，未將本應納入監管范圍的回龍觀蜀風園酒樓納入區商務委監管企業臺賬，未對該企業進行有效行業管理，未有效履行行業安全生產管理職責。

（三）事故的性質

鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任分析及處理建議

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）蜀風園酒樓無任何安全管理制度；主要負責人缺乏必要的安全管理常識；未對本單位內部有限空間進行標識；未建立安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，并保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第19條第1款、第25條第1款、第27條第1款、第38條第1款、第41條、第42條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第1項的規定，由安全生產監督管理部門給予其35萬元罰款的行政處罰。

（二）蔣南，蜀風園酒樓主要負責人，缺乏必要的安全管理常識；未履行自身安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位；未及時消除事故隱患，在未配備有限空間特種作業資格人員、檢測及強制通風設備和個人防護用品的情況下，長期安排員工從事有限空間作業；未組織制定有限空間應急預案，并組織應急救援演練。其行為違反了《安全生產法》第18條第5項、第6項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

（三）劉輝，區商務委商業法規監督檢查所回龍觀片區負責人（正科級），在分管轄區企業安全生產監管工作中，未有效履行職責，未將回龍觀蜀風園酒樓納入監管范圍，未對該企業進行有效監管，對所監管的企業發生生產安全事故負有直接責任。由區監察委給予其行政警告處分。

（四）徐濤，昌平區商務委黨組成員、副主任（副處級），作為主管安全生產工作的副主任，對應納入區商務委監管范圍的企業信息掌握不全，未能建立監管企業臺賬更新維護機制，導致監管存在盲區，對分管領域發生生產安全事故負有領導責任，由區監察委給予其行政警告處分。

五、事故防范和整改措施建議

（一）蜀風園酒樓應當嚴格落實《安全生產法》、《北京市安全生產條例》等法律法規要求,建立健全安全生產責任制和規章制度；加強有限空間作業管理，開展作業場所危險因素辨識、有限空間作業隱患排查治理，將管理區域內所有的污水池井納入有限空間管理，張貼警示標識；建立有限空間作業操作規程，制定有限空間作業審批制度和應急預案、開展有針對性應急演練；加強企業負責人和管理人員安全生產培訓，使之具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力；建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，對存在的各類安全隱患及時排查整治。

（二）市商務委要按照相關法律、法規和規章的要求，督促各區商務部門嚴格履行商業零售經營單位、餐飲經營單位的安全生產行業監管部門職責，將相關企業納入監管企業臺賬并開展有效監管，加強監督檢查。在日常安全監督檢查過程中，督促企業開展有限空間隱患排查治理。依法落實對餐飲經營單位行業監督管理職責，對發現的安全隱患要責令立即責令整改或將違法線索移送有關部門調查處理。

?

?

?

市政府“9·16”事故調查組

2017年12月28日