2017年6月15日14點15分左右，市北區遼陽西路與撫順路交界東北角（青島市撫順路蔬菜副食品批發市場西南角）發生一起中毒窒息事故，相關人員進行施救時導致事故擴大，造成1人受傷、1人死亡，直接經濟損失120萬元。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令），市北區人民政府依法成立了由區安監局、區總工會、區監察局、公安市北分局、區城市管理局組成的事故調查組，并邀請市北區人民檢察院、青島市城鄉建設委員會、青島市城市管理局參加了事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，對事故性質的認定取得了一致意見：
一、事故現場及相關單位情況
（一）事故現場情況
1、事故熱力井相關情況
（1）事故現場位于市北區遼陽西路與撫順路交界東北角（青島市撫順路蔬菜副食品批發市場西南角）熱力井內，熱力井內深約3.5米、井口直徑約0.7米。事故發生時，井底尚存約5厘米深的積水和少量淤泥。
（2）該熱力井日常處于封閉狀態，進出口狹窄有限，且未被設計為固定工作場所，易造成有毒有害物質積聚的市政公用設施，根據《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（以下簡稱“操作規程”）第二條，事故發生的熱力井的檢查維修（維護）作業，屬于“城市市政公用管網有限空間作業”。
2、熱力井內環境分析：事故調查組經現場勘查并委托青島環灣檢測評價股份有限公司檢測、分析，事故發生的熱力井毗鄰青島市撫順路蔬菜副食品批發市場，市場內銷售動物肉類以及魚、蝦等海產品，日常沖洗地面含有有機物質的廢水流入長時間處于封閉狀態的熱力井中，動物肉類以及魚、蝦等海產品有機物質在眾多厭氧細菌的作用下，產生了含有一氧化碳、硫化氫、氨氣等成分的沼氣。
3、事故現場作業前相關情況：事故發生在供熱季結束后的熱力井檢維修期間。事故發生前一天，作業人員使用機械設備進行了降水處理；事故發生前作業人員打開井蓋，進行了35分鐘左右的自然通風。
（二）有限空間作業涉及的相關單位情況
1、有限空間作業相關單位關系
青島能源熱電有限公司第二熱力公司在供熱管線補水工作中，發現2017年5月份補水量比往年同期大幅增長（增長約2600噸），于是懷疑管線存在滲漏問題，就組織人員對供熱管線進行檢查維修（需進行有限空間作業）。由于青島楓和市政園林建設有限公司在2016-2017供熱季期間對事故發生的管道井進行過閥門更換，于是青島能源熱電有限公司第二熱力公司通知青島楓和市政園林建設有限公司的勞務單位青島榮通達建筑勞務有限公司進行熱力管線質保期的檢維修工作。
2、涉及的相關單位情況
青島榮通達建筑勞務有限公司（以下簡稱“榮通達公司”），住所：青島即墨市經濟開發區鶴山路271號；法定代表人：王承濤；注冊資本：伍佰萬元整；營業期限：1999年1月28日至長期；經營范圍：建筑工程勞務分包，一般低壓管道維修等。具備砌筑作業勞務分包壹級、鋼筋作業勞務分包壹級、水暖電安裝作業勞務分包等資質。
青島楓和市政園林建設有限公司（以下簡稱“楓和市政園林公司”），住所：山東省青島市即墨市田橫鎮埠西村；法定代表人：劉有煥；注冊資本：貳仟萬元整；營業期限：2005年3月31日至2025年3月20日；經營范圍：建筑工程、安裝，道路、橋梁、管道的施工及養護管理等。具備市政公用工程施工總承包貳級資質。
青島能源熱電有限公司（以下簡稱“能源熱電公司”），住所：青島市市北區南京路262號；法定代表人：康益敖；注冊資本：壹拾億零捌仟捌佰萬元整；營業期限：1998年11月11日至長期；經營范圍：熱電設備開發生產及維修，熱電工程施工等。能源熱電公司的內設下屬機構青島能源熱電有限公司第二熱力公司（以下簡稱“二熱公司”，該單位屬內設機構，非獨立單位），具體負責福州路以西、山東路以東、海倫路以南、漳浦路以北供熱管線及其附屬設備的管理、維護。
為保障2016-2017年度供熱季期間供熱設施的順利運行，能源熱電公司把其二熱公司所轄各換熱站及管網搶修工程發包給了楓和市政園林公司，質保期限為兩年，開竣工時間為：2016年11月15日至2017年4月5日。雙方簽訂了《維修項目工程施工承包合同書》，其中包含安全施工約定：楓和市政園林公司需服從能源熱電公司的安全監管，并自行配置勞動防護用品及設施。楓和市政園林公司承攬該工程后，把其勞務作業發包給了榮通達公司，合同開始、結束工作時間為：2016年11月15日至2017年4月5日。雙方簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，其中包含安全施工約定：三級安全教育、設備設施配備等由榮通達公司負責；施工組織設計、安全技術方案、安全防護措施等榮通達公司按楓和市政園林公司的規定執行。
（三）有限空間作業審批及安全措施情況
1、有限空間作業審批備案情況
（1）在進行熱力管線檢查維修前，楓和市政園林公司制定了《熱力井查漏維保作業方案》；榮通達公司于6月12日填制、審批了循環水管網沿線8座熱力井查漏維保作業的《有限空間作業審批表》（其中包含事故熱力井），同時報二熱公司、楓和市政園林公司進行了備案。
（2）事故發生前，榮通達公司已對其中的6座熱力井進行了查漏維保。6座熱力井作業期間，榮通達公司均填制了《有限空間作業票》，均進行了通風、檢測，作業人員均佩戴了防護用品。
2、事故熱力井安全措施情況
（1）進行有限空間作業前，二熱公司巡線員于事故發生前一天進行了機械設備降水處理。
（2）榮通達公司為勞務人員配備了安全帽、安全帶、安全繩等勞動防護用品；現場配備了氣體檢測儀、隔離式防護面具等設備。
（3）事故發生前，二熱公司巡線員、楓和市政園林公司安全員、榮通達公司施工員和兩名勞務人員到達現場后，打開了井蓋，進行了約35分鐘的自然通風。
（4）作業人員下井前，未按《操作規程》用工具攪動泥水，使氣體充分釋放。
3、現場相關人員安全培訓情況
（1）榮通達公司未按國家相關規定對現場兩名勞務人員進行安全培訓、安全技術交底等，而是以作業前開會強調安全作業等形式代替。
（2）楓和市政園林公司按規定對安全員進行了安全培訓，且該安全員持證上崗。
（3）能源熱電公司按規定對巡線員進行了安全培訓。
4、應急救援預案和演練情況
（1）能源熱電公司、楓和市政園林公司均制定了有限空間作業應急救援預案，事故現場的巡線員、安全員按規定參加了本單位組織的有限空間作業應急演練。
（2）榮通達公司制定了有限空間作業應急救援預案，施工員參加了本單位組織的有限空間作業應急演練，作業現場兩名勞務人員未參加演練。
5、作業現場安全管理情況
（1）二熱公司巡線員、楓和市政園林公司安全員、榮通達公司施工員和兩名勞務人員到達現場打開井蓋后，楓和市政園林公司安全員、榮通達公司施工員因故離開現場，欲通風結束后返回。
（2）二熱公司巡線員在現場監督榮通達公司兩名勞務人員作業。
（四）安全生產監管情況
市城鄉建設委員會作為有限空間作業實施單位榮通達公司的資質管理部門和市政基礎設施養護的監督管理部門，2016年4月開展了全市在建市政公用工程的市政公用管網及設施下井作業專項施工方案、安全作業操作規程、安全技術措施和應急救援預案等方面的檢查。
市城市管理局作為供熱行業的主管部門，對全市熱力管網有限空間作業的安全管理進行了部署，相關的文件已下發至青島能源熱電有限公司，并于2016年5月和2017年6月分別進行了督導檢查。
二、事故發生經過及救援情況
經調查了解并分析：2017年6月15日13點左右，榮通達公司施工員張東軍帶領該單位勞務人員王義雙、徐天生到達事故熱力井附近，與二熱公司巡線員趙悅杰、姜作君以及楓和市政園林公司安全員丁合鵬匯合。王義雙、徐天生打開熱力井蓋后，張東軍、丁合鵬因故離開。離開前，張東軍叮囑王義雙管好徐天生，不要盲目作業，要聽從指揮。熱力井自然通風約35分鐘后，趙悅杰在井口進行通風效果檢查，此時徐天生欲下井進行檢查維修，趙悅杰聞到井內仍有氣味后，便阻止徐天生下井，并讓王義雙到車上取檢測設備，但徐天生不聽勸阻，在未佩戴空氣呼吸器、安全帶和安全繩等防護用品的情況下執意下井。徐天生下到井底往里面走了幾步，因人的走動將井底污水和淤泥中殘留的有毒氣體揮發了出來，聞到氣味的徐天生在立即返回的過程中暈倒。趙悅杰、姜作君發現后立即分別撥打119消防和120醫療救援電話，同時上報二熱公司巡線副所長周國芃，并通知了施工員張東軍。在這一過程中，王義雙未佩戴防護用品，自行緊急進入井內進行施救時，受井內有毒氣體的侵害，也暈倒在井底。此時，趙悅杰、姜作君不敢貿然下井救援，約14點10分左右，119消防救援人員趕到現場并把王義雙、徐天生救出熱力井。王義雙經青島海慈醫院搶救無效死亡，徐天生經青島海慈醫院搶救蘇醒，后轉至海軍四零一醫院繼續治療。
事故發生后，二熱公司巡線副所長周國芃帶領人員和救援器材趕赴事故現場，配合119消防人員進行事故救援。事故發生后，二熱公司代表相關單位把事故情況報告區安監局，區安監局立即派人趕赴現場，開展調查處理。
三、事故造成的傷亡人數和直接經濟損失
該事故造成1人死亡、1人重傷，直接經濟損失120萬元，主要用于工亡補償和傷者醫療救治。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
1、違規作業。徐天生在未進行檢測、未佩戴防護用品的情況下，不聽從指揮、盲目下井進行有限空間作業，導致受井內污水和淤泥中殘留的有毒有害氣體侵害，造成昏迷。
2、違規盲目施救。王義雙在未佩戴防護用品的情況下，自行、緊急進行有限空間應急救援，導致受井內污水和淤泥中殘留的有毒有害氣體侵害后昏迷，經搶救無效死亡，造成事故擴大。
（二）間接原因
1、榮通達公司有限空間作業安全生產主體責任落實不到位，表現在：安全管理不力、教育培訓不到位、勞動防護用品和設備設施使用不到位等。
（1）對勞務人員遵守勞動紀律、服從管理人員指揮等方面缺乏有效的約束手段，導致發生不聽從指揮、盲目下井進行有限空間作業這一行為。
（2）施工員張東軍作為有限空間作業現場負責人，工作時間脫崗。榮通達公司《有限空間作業現場安全管理制度》規定有限空間檢測，確保作業期間出于安全受控狀態的情況下，方能下井進行有限空間作業，但張東軍脫崗行為導致對本單位勞務人員的勞動紀律管理缺失，導致本單位有限空間作業應急救援盲目、無序、違規。
（3）對勞務人員的安全培訓不到位。未嚴格遵守“嚴禁教育培訓不合格上崗作業”的規定，而是以作業前開會強調安全作業等形式代替，導致勞務人員未對有限空間作業，以及有限空間應急救援的危險性引起足夠的重視。
（4）有限空間作業的必備用品、設備雖然進行了配備，但存放于現場的機動車內，未放置于作業現場隨手可用的位置，導致監督勞務人員正確使用以及勞務人員自覺使用的環節出現偏差。
2、楓和市政園林公司對作業現場安全監督不嚴。對勞務單位榮通達公司落實有限空間作業安全生產主體責任情況監督不到位：
（1）安全員丁合鵬知道通風30分鐘后可能進行有限空間作業，但其工作時間脫崗，導致未有效監督榮通達公司落實有限空間作業安全生產主體責任，不能有效糾正和制止相關人員違規作業行為。
（2）安全員丁合鵬工作時間脫崗，導致其隨車攜帶的有限空間作業應急救援設備不能使用；間接導致榮通達公司有限空間作業應急救援盲目、無序、違規。
（3）楓和市政園林公司安全管理人員工作安排不適當。丁合鵬管理多個施工現場，日常進行巡查管理，進行法律、法規、標準、規范規定需要現場安全監管的作業時，丁合鵬才趕赴現場，導致安全管理存在顧此失彼、銜接不暢的問題。
3、二熱公司巡線員趙悅杰未有效糾正和制止相關人員違規作業行為：作為二熱公司現場管理人員，在榮通達公司徐天生不遵守勞動紀律、不按操作規程作業時，但僅做勸阻，勸阻無效的情況下，未及時上報本單位，也未及時通報給徐天生的相關領導。
（三）事故性質
經過調查，認定該起事故是一起從業人員違規作業，相關單位安全管理、安全教育不到位導致發生中毒和窒息受傷事故后，盲目施救造成事故擴大的一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
（一）榮通達公司及相關人員責任認定及處理建議。
1、榮通達公司存在有限空間作業安全管理不力、教育培訓不到位、勞動防護用品和設備設施使用不到位等安全生產主體責任落實不到位的行為，對事故發生負有責任。
（1）建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，對事故負有責任的榮通達公司依法處以28萬元的罰款。
（2）建議區城市管理局報上級建設行政主管部門，依據建筑業企業主體管理考核相關規定對榮通達公司進行處理。
2、主要負責人王承濤未有效監督、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。
建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，依法對王承濤處上一年年收入30%的罰款。
3、施工員張東軍工作時間脫崗，造成了放任從業人員冒險作業和應急救援盲目、無序、違規的后果。
建議榮通達公司依據本單位相關管理規定，對張東軍做出處理。
（二）楓和市政園林公司及相關人員責任認定及處理建議。
1、楓和市政園林公司作為維修施工作業組織主體，對勞務承包單位榮通達公司的安全生產統一協調管理不到位，導致其落實有限空間作業安全生產主體責任不到位。
建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對該單位的違法行為立案處罰。
2、安全員丁合鵬工作時間脫崗，未及時排查生產安全事故隱患。
建議區城市管理局報上級建設行政主管部門，依據建筑業相關法律法規及管理考核相關規定對丁合鵬的安全員資格進行處理。
（三）能源熱電公司及相關人員責任認定及處理建議。
1、能源熱電公司對勞務承包單位楓和市政園林公司及其勞務榮通達公司的安全生產統一協調管理不到位。
（1）建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對該單位的違法行為立案處罰。
（2）建議青島市供熱管理部門對其進行通報，并按照本行業的相關管理規定進行處理。
2、趙悅杰發現了榮通達公司徐天生不遵守勞動紀律、不按操作規程作業時，但僅做勸阻，勸阻無效的情況下，未及時上報本單位，也未及時通報給徐天生的相關領導。
建議能源熱電公司對趙悅杰給予經濟處罰，并依據本單位相關管理規定做出處理。
六、事故防范與整改建議：
（一）事故相關單位要認真吸取事故教訓，要舉一反三，嚴格落實安全生產法律、法規和標準規范，落實企業主體責任，加強安全監管，尤其是地下管道井有限空間作業的安全監管工作，杜絕事故再發生。
（二）青島能源熱電有限公司要加強安全生產的統一協調管理，落實對遵守安全生產規章制度、操作規程情況的監督檢查，堅決杜絕違章作業、不安全作業等行為的存在。
（三）青島楓和市政園林建設有限公司要加強作業現場安全管理人員的管理工作，合理安排安全管理人員的日常巡查工作，杜絕作業現場安全管理存在顧此失彼、銜接不暢的問題。
（四）青島榮通達建筑勞務有限公司要加強從業人員安全教育培訓，增強從業人員遇到突發事件的應急處理能力，確保安全培訓教育工作落到實處。