事故經(jīng)過：

　　2006年4月3日上午10點左右，天津市天鐵軋二制鋼有限公司連軋分廠精整工段旋轉(zhuǎn)臂A區(qū)維修鉗工高X、米XX遵照班組長徐XX的安排搶修精整工段旋轉(zhuǎn)臂A區(qū)北頭第一塊蓋板下方傳動鏈條，高X與米XX用自制的丁字形掛鉤分別拴掛蓋板東南角與西北角兩處將蓋板吊起并平移至靠北頭第二塊蓋板上方，然后高X與米XX分別下至鏈條故障部位檢修鏈條，此時吊裝旋轉(zhuǎn)臂蓋板的東南角一方丁子鉤突然意外脫落，導(dǎo)致蓋板飛快斜向撞擊到高X頭部，事故發(fā)生后高X(男， 43歲)當即被送往環(huán)湖醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于2006年4月3日下午1時20死亡。

　　事故類別：起重傷害

　　原因分析：

　　(1)直接原因：當班操作人員未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意，違規(guī)自制設(shè)計不當、結(jié)構(gòu)不合安全規(guī)范的丁字形掛鉤，致使掛鉤脫落直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(2)主要原因：公司對檢修作業(yè)、吊裝作業(yè)的安全管理制度不健全，職工無章可循，天車工吊起物件后，檢修人員在吊起物下作業(yè)，作業(yè)場地狹窄，是導(dǎo)致事故的主要原因。

　　(3)間接原因：吊裝作業(yè)勞動組織不合理，作業(yè)現(xiàn)場指揮、絲索檢查人員職責(zé)不明確。致使吊裝旋轉(zhuǎn)臂蓋板的一方丁字鉤突然脫落是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。對特殊工種作業(yè)人員沒有按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得特殊作業(yè)操作證，方可上崗作業(yè)，致使職工缺乏安全操作技術(shù)知識，無證上崗是致使事故發(fā)生間接原因之二。

　　(4)管理原因：公司對職工的安全教育不夠。

　　預(yù)防措施：

　　1、各部門、分廠立即分別召開了領(lǐng)導(dǎo)班子會和職工大會通報情況，進行認真安全教育，提高職工安全意識。

　　2、公司組織安全主管部門及各分廠主要領(lǐng)導(dǎo)對公司所屬各生產(chǎn)現(xiàn)場開展了拉網(wǎng)式安全大檢查，特別是對吊索具進行全面的專業(yè)檢查，對不符合國家規(guī)定的一律停止使用，對發(fā)現(xiàn)的其它安全隱患分別限定立即整改和定期整改。

　　3、公司及各分廠部門對檢修作業(yè)規(guī)章制度和規(guī)程進行完善與落實。

　　4、各分廠對特殊工種人員持證上網(wǎng)情況進行了認真檢查，制定下一步的培訓(xùn)計劃。