2004年1月2日20時55分左右，大連YL公司港務公司院內，正在進行吊裝作業的門座起重機突然翻倒，門座起重機操作員摔傷致死。

　　一、事故經過：

　　2004年1月2日下午6時左右，大連YL公司（以下簡稱YL公司）港務公司調度張＊，安排在該公司從事勞務輸出的大連TT建筑工程公司（以下簡稱建筑公司）的勞務隊的勞務工進行從廠內火車專用線到碼頭倒運原木和工字鋼的裝卸作業。其中廠內車輛駕駛員梁AA負責將原木、工字鋼從火車專用線拉到碼頭，楊＊操作15T門座起重機（設計最大載荷為15噸），楊＊、趙＊負責起重作業的掛鉤、摘鉤。20時左右倒運完原木，開始進行工字鋼（工字鋼的型號36B，12m/根，65.6kg/m）的倒運，先后兩次分別拉來13根、16根工字鋼，都是一鉤起吊。20時50分左右，梁＊拉來第三車工字鋼（28根，約22噸重），楊＊、趙＊爬上汽車準備捆綁工字鋼進行掛鉤作業，發現此次拉來的工字鋼太多，欲分兩次起吊，而門座起重機操作工楊AA則示意一鉤起吊，楊＊、趙＊沒再堅持，就將28根工字鋼捆綁在一起，并將繩扣掛到起重機的鉤頭上后跳下汽車。20時55分左右，門座起重機操作工楊AA開始在19米幅度（此處最大載重量為10噸）起吊，因吊物嚴重超載，加之無力矩限位器，致使門座起重機發生傾倒，操作工楊AA隨門座起重機一同摔到地面受傷，后立即送往醫院搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

　　經過調查組的現場勘查取證，并依據大連市事故調查分析中心提交的《中國水產大連YL公司“2004.1.2”事故現場勘查報告》，認定造成此起死亡事故發生的原因是由于違章作業、設備有缺陷、安全管理不善等造成的生產安全責任事故，發生的具體原因如下：

　　（一）直接原因：

　　1. YL公司用于碼頭裝卸貨物的自制15T門座起重機存在嚴重設備缺陷，無力矩限位器。當門座起重機操作工楊公領超載吊運工字鋼時，設備無自我保護裝置，吊物將門座起重機拉倒，導致門座起重機傾斜而倒塌，操作工楊AA隨倒塌的門座起重機一起摔倒地面受傷致死。是造成此起事故發生的直接主要原因。

　　2. 門座起重機操作工楊AA安全意識淡薄，違反YL公司《起重機操作規程》，在吊運工字鋼時，沒有確認其重量，就盲目起吊，導致超載運行將門座起重機拉倒，其本人隨倒塌的門座起重機一起摔倒地面受傷致死。是造成此起事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因：

　　1．YL公司下屬港務公司對碼頭裝卸的安全管理存在漏洞，安全規章制度落實不夠，缺乏對作業現場安全的監督檢查，對起重作業缺乏必要的安全交底，對在港務公司碼頭從事裝卸的勞務人員的安全教育不落實，允許未經起重專業知識培訓的勞務工從事起重作業。是造成此起事故發生的間接原因。

　　2．YL公司對在用起重設備安全管理不善，缺乏對起重設備定期的保養與檢修，使15T門座起重機長期處于不安全狀態下帶病運行。同時違反了特種設備必須經法定檢驗部門進行定期檢驗合格后方可使用規定，15T門座起重機超過法定檢驗周期未申請檢驗，致使15T門座起重機存在無力矩限位器的安全隱患沒有及時進行整改。是造成此起事故發生的間接原因，也是造成此起事故發生的重要原因。

　　3．YL公司對勞務用工的合同管理有漏洞，違反《大連市外來勞務人員勞動安全管理規定》，將港務公司碼頭裝卸任務交給不具備勞務輸出資質和安全資質的同泰公司勞務隊承擔。同時，對作業現場的安全管理不到位。是造成此起事故發生的間接原因。

　　4．建筑公司違反《大連市外來勞務人員勞動安全管理規定》，在不具備勞務輸出資質和安全資質的情況下，違規承包YL公司下屬港務公司碼頭裝卸任務。同時，對作業現場的安全管理不到位。對在碼頭從事裝卸作業人員的安全管理不到位，重視不夠，教育不嚴，監護不力，也是造成此起事故發生的一個間接原因。

　　三、預防事故發生的措施：

　　1．YL公司要從事故中吸取深刻教訓，加強對特種設備的安全管理。要開展一次對在用的特種設備是否經法定檢驗部門進行定期檢驗、在安全上是否存在隱患的專項檢查，對存在的問題必須立即進行整改，達到安全條件后方可使用。

　　2．YL公司要加強對作業現場的安全檢查的力度，落實安全生產責任制，明確安全職責，責任到人。同時要加強對職工的安全教育，特別是對勞務人員和從事起重作業等特種作業人員的安全技能的培訓，提高作業人員對所從事崗位危險性的知情權和緊急避險權的教育。杜絕事故的再次發生。

　　3．建筑公司必須按照《大連市外來勞務人員勞動安全管理規定》的要求，在取得勞務輸出資質和市安管局核發的《安全生產資格證》后方可以從事勞務輸出業務。同時要做好對下屬單位的安全監管的力度，糾正承包合同中的違法行為。

　　四、事故責任分析和對事故責任者的處理意見

　　根據《安全生產法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》、《建設工程安全生產管理條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定，按照“事故原因不查清不放過，事故責任者得不到處理不放過，整改措施不落實不放過，教訓不吸取不放過”的原則，大連市安監局根據事故調查組的建議，對在此起死亡事故中負有責任的相關責任人作出了經濟罰款。