1.事故概故

??? 2005年8月1日5：00左右，云南省文山州富寧縣谷拉天生橋水電站建設工地發生一起門座式起重機傾覆事故。?

??? 谷拉水電站位于普廳下游的谷拉河段內，是普廳河干流梯級規劃的第六梯級水電站，裝機容量2×20MW發電機組。工程總投資1.8億元。工程大壩由中國水利水電工程集團總公司第八工程局二分局中標。為了施工需要，二分局成立了谷拉施工局。事故設備系DMQ450/30型門座式起重機，起重量30t。主要用于水電站建設工地吊裝和大壩混凝土澆灌施工作業。?
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??? 谷拉施工局在例行檢查中，發現起重機的變幅鋼絲繩局部出現扭曲變形和股散現象，決定更換變幅鋼絲繩，并列入“門機大臂”搶修計劃。?
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??? 8月1日上午，谷拉施工局分管機電設備的副局長組織門機操作人員20余人更換變幅鋼絲繩。由于庫存新的變幅鋼絲繩僅有400m，而實際需要480m，為達到更換的目的，臨時改變更換方法，將起重臂豎起，以縮短變幅鋼絲繩安裝長度。將原來平放于地面的起重臂升起并左轉90°停靠在2號壩頂邊緣(標高355m)上，欲將壩頂作為起重臂支撐點，再將原已穿好的8道鋼絲繩拆除，重新穿繞。當起重臂升起轉向2號壩體斜靠在2號壩頂邊緣時，由于起重機與2號壩距離過近(5.5m)，造成起重臂29m懸空，改變了起重臂的平衡關系，形成了反方向的傾翻力矩。隨著已穿好的8道變幅鋼絲繩的逐一回撤松解，斜靠在2號壩體頂端的起重臂因自重作用。對門式起重機的傾翻力矩逐步加大。當最后一道變幅鋼絲繩松開時，起重臂完全斜靠在2號壩頂邊緣，其傾翻力矩達到最大值(23.812t·m)，加上原有傾翻力矩，使整體傾翻力矩高達307.07t·m，超過了門機303.20t·m的穩定力矩。15∶00許，變幅鋼絲繩回撤到最后1道時，鋼絲繩發生跳槽，被起重臂頂端滑輪卡住。當操作人員爬到起重臂上查看時，鋼絲繩突然向后滑動，門座式起重機后仰失去平衡，從標高341m的3號壩體翻入標高331m的4號壩體，致使門座式起重機整體傾覆。造成在門機上作業的10名作業人員當場死亡，1名在送醫院途中死亡，3名在搶救中死亡，4名受傷。此次事故造成直接經濟損失290萬元。?
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??? 2.事故分析?

??? 經調查分析，此次事故的原因是：?

??? 1）門座式起重機在更換起重臂變幅鋼絲繩過程中，將起重臂擱置在高于起重臂根鉸點的2號壩的壩頂上，支撐點處于起重臂重心與根鉸點之間且靠近根鉸點。當松開變幅鋼絲繩時，起重臂自重產生對起重機整機的傾覆力矩。此時，連同平衡重的自重形成的同方向的力矩超過了起重機整機自重的穩定力矩，是事故的技術原因，也是事故的直接原因。?
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??? 2）現場作業指揮人員，在維修更換起重臂變幅鋼絲繩的過程中，擅自更改起重臂支撐于地面的作業方法，盲目采用未經論證且未采取有效保護措施的作業方案，是導致事故的主要原因。?
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??? 3）事故設備是20世紀50年代的產品，已屬報廢設備。施工單位不向監督機構告知，對設備失于安全監督，是事故的重要原因之一。