湖南省火電建設公司金竹山電廠擴建工地在拆卸鍋爐組合場60t門吊過程中，門吊倒塌，造成7人死亡，9人受傷的重大人身傷亡事故。

　　（一）事故發生的經過

　　根據公司生產任務安排，金竹山電廠擴建工程安裝任務已完成，大型機具需轉往其他工地。金電項目部根據近期工作安排，著手準備鍋爐組合場60噸龍門吊的拆除及轉運至益陽工程的有關工作。2006年7月4日中午，項目經理李××接業主方通知，下午需參加#2機組試運專題會議。李××即叫來項目部總調度陳××、機運處負責人楊×，強調重視60噸門吊拆除工作，做好安全技術交底等事項。7月4日14時40分，項目部機運處組織門吊拆卸工作有關人員在機運處維護班進行安全技術交底，項目部派總調度陳××、安質部安監主管謝××參加。交底文件由機運處技術員魏××編制，由機運處副主任、現場負責人楊×作為交底人（按公司慣例，交底人一般是作業指導書編制人，因魏××母親病逝請假，交底人臨時改為機運處現場負責人楊×）對作業人員孔××等人進行了安全技術交底。交底時，楊按照已審批的《作業指導書》內容交代了技術措施及安全注意事項等，同時，還就近兩天門吊的拆除具體進度作了要求。并對當天的工作作了交底：60噸龍門吊4日做拆卸準備工作，拉好8根纜風繩、兩臺吊機掛好鋼絲繩并帶部分負荷、再拆除剛性腿與橋架連接點內側部分難以拆除的螺絲，以便于第二天將桁架及兩個支腿拆除。考慮天氣炎熱，在作好防暑降溫工作的同時，晚上適當加班。同時，項目機運處安全員李××就做好安全措施、防暑降溫工作、適當避開高溫時段作業作了要求。項目部安監主管謝××強調了按《作業指導書》規范操作、正確使用安全保護用品，注意防止高處墜落作了交代。項目總調度陳××提出50噸汽車吊的站位應克服困難，嚴格按照《作業指導書》要求執行。交底后，參與交底人員均在交底記錄上簽字確認。安全技術交底完后，起重班長孔××和鉗工副班長吳××分別對起重和維修作業人員進行了工作安排后，帶人進入現場開始工作。16：00左右進場進行拆卸的準備工作，爾后，起重班人員開始拆卸起升機構部件，到18：00已拆除主鉤、副鉤（電動葫蘆）。鉗工班準備工具開始收電纜等,李×帶李××拆除剛性腿較難拆的聯接螺栓16個左右,八個夾軌器裝好了七個，然后收工就餐。孔××通知大家準備晚上加班。晚飯后，作業人員于18：40左右開始加班作業。現場由楊×負責指揮，專職安全員李×負責安全監管，孔××負責起重班作業，吳××負責鉗工班作業。首先吊下主鉤小車，然后分別進行纜風繩布置、履帶吊吊點道木綁扎、電纜拆除等工作。期間，楊×于18：45左右離開現場，去安排20噸汽車吊裝車工作及聯系晚上可能要進行的鍋爐酸洗設備裝車事項（19：20左右返回）。當時吳××在未與地面人員取得聯系的情況下，自已帶領鉗工潘××、陽××等人進行剛性腿螺絲和柔性腿銷軸的拆除工作，下邊人員不知道螺絲拆除的進度情況如何，現場指揮和監督人員也未及時發現或制止其違反作業程序作業的極端危險行為。19：50分左右，在纜風繩正在布置、兩臺吊機未掛鉤的情況下，60噸龍門吊突然向剛性腿側傾倒坍塌，在門吊上作業的16人隨之墜落，分別不同程度地受到傷害。當場死亡的6人外，其他10名受傷人員，其中1人經搶救無效于7月5日死亡。

　　（二）事故原因

　　1、直接和主要原因現場作業人員沒有按照作業指導書的規定及安全技術措施交底的要求作業，事故當班的任務是做拆卸門吊的準備工作，不應當將剛性腿聯接螺栓全部拆除。但當班的有關作業人員沒有按照作業指導書及技術交底措施施工，提前拆除了門吊主梁與剛性腿聯接螺栓，導致門吊整機失穩、支腿偏斜而坍塌，是造成此次事故的直接原因。現場指揮與安全監管不到位，沒有及時發現和制止違章作業行為對事故的發生起主導作用，是此次事故的主要原因。

　　2、間接原因

　　（1）現場安全監管不到位。纜風繩布置、履帶吊吊點道木綁扎、電纜拆除及螺栓拆除等多項工作在同時進行，導致實際作業流程與作業指導書規定流程不同。現場安全監督管理人員沒有及時發現和制止違規行為，未能督促執行有關安全技術規程和安全管理制度，沒有及時消除安全隱患。

　　（2）對交叉作業的安全工作統一指揮與協調不到位。現場指揮人員未能及時發現和制止鉗工作業班組違反作業程序作業的極端危險行為；對多崗位多工種交叉作業沒有嚴格按照作業指導書和安全交底的要求督促執行到位。

　　（3）項目部對作業人員的安全教育與培訓工作有不盡完善之處，作業人員安全意識和自我保護意識不強、沒有嚴格按照安全技術交底的要求進行作業，個別習慣性違章的現象沒有及時得到糾正，沒有堅持“三不傷害”原則。

　　（三）暴露問題

　　1、員工安全觀念淡薄。大型施工機械的安裝、拆卸是基建施工安全風險很大的作業，必須嚴格按程序操作。這次事故中，鉗工班現場負責人在沒有事先報告，纜風繩未拉好、兩臺吊車均未掛鉤的情況。