2018年6月21日12時40分，鳳崗安監分局接油甘埔村委電話稱，2018年6月21日12時，在東莞市鳳崗鎮油甘埔校塘路129號永建工業園內的8號簡易廠房順昌倉庫發生一起事故，一名工人在調修卷閘門時，從約2.5米高的鋼梯上摔落，經搶救無效死亡。

接到事故報告后，東莞市政府迅速組織鳳崗鎮人民政府、鳳崗鎮紀檢監察室、鳳崗公安分局、鳳崗安監分局、鳳崗鎮總工會、鳳崗社保分局、鳳崗人力資源分局、鳳崗鎮信訪辦、鳳崗司法分局、油甘埔村委成立事故調查組對案件進行調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、相關單位基本情況

（一）事故發生地：順昌倉庫，位于東莞市鳳崗鎮油甘埔校塘路129號永建工業園內的8號簡易廠房，面積：1500㎡，2014年8月13日，承租方周飛與出租方東莞市東宸升泰房地產投資有限公司簽訂租憑合同,用途：整理、出口勞保手套。

（二）東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店：信用代碼：92441900MA516MNMOC，類型：個體工商戶，經營場所：東莞市鳳崗鎮塘瀝村19號，組成形式：個人經營，注冊日期：2017年12月20日，經營范圍：加工：卷閘門，經營者：劉炳深，男，漢族，40歲,住址：廣西容縣縣底鎮竹山村官塘三隊9號，現暫住在鳳崗鎮塘瀝村19號三樓。 ?

（四）事故現場相片

?

?

?

?? ???

該圖為事故發生地，東莞市鳳崗鎮油甘埔校塘路129號永建工業園內的8號簡易廠房，當時在側門張樂站在右邊的鋼梯的高度約3.2米。

二、事故發生經過和應急救援過程及現場處理情況

（一）事故發生經過

2018年6月20日，順昌倉庫負責人周飛發現倉庫大門的卷閘門有問題，就打電話聯系東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店老板劉炳深，叫劉炳深過來維修大門的卷閘門并給卷閘門加裝電機，價格1900元。

2018年6月21日大約9時，劉炳深帶著員工張樂、表弟黃柱林來到順昌倉庫，開始維修大門的卷閘門并加裝電機，大約11時，倉庫大門卷閘門電機已加裝完畢，劉炳深和周飛正在調試電機，張樂和黃柱林在整理工具，順昌倉庫的一名員工走過跟劉炳深說：側門的卷閘門也有問題（側門的卷閘門無加裝電機，無需用電），幫忙調一下，劉炳深走過去檢查側門的卷閘門，然后叫張樂和黃柱林過去維修，自己則繼續調試電機，張樂走向在側門右邊的鋼梯，黃柱林走向側門右邊的鋼梯，黃柱林在爬上鋼梯后，發現張樂站在鋼梯上，雙手摸著側門卷閘門不動，黃柱林連忙叫劉炳深過來，劉炳深看到后，爬上鋼梯去拉張樂，結果劉炳深被電了一下，連同張樂一起摔下來，隨后張樂開始吐血。? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（二）應急救援過程

事故發生后，周飛立即撥打120，約11時50分，120救護人員來到現場，張樂經搶救無效死亡。

接到事故報告后，公安部門和鳳崗安監分局等部門迅速趕赴現場處置。鳳崗安監分局及時向鎮分管領導和市安監局報告了事故情況，鎮分管領導指示了解傷亡情況，及時控制現場。該事故未造成二次事故發生。

（三）現場處理情況

接報后鳳崗安監分局執法人員立即前往事件發生地，拍攝現場相片，并將相關人員帶回分局調查。

三、傷亡人員及賠償情況

本次事件造成1人死亡，姓名：張樂，性別：男，民族：漢，住址：廣西容縣自良鎮云松村，東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店員工。

事故相關方已對事故賠償達成協議，東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店和順昌倉庫需支付750000人民幣（喪葬補助金、一次性死亡補助金、撫養親屬撫恤金等）。

四、事故發生的原因

（一）直接原因

張樂因觸電導致墜落至死為事故發生的主要原因。

事故調查組于2018年6月25日邀請技術專家對事故現場進行技術調查分析：

經仔細查看，發現該鋼梯屬于私制，四腳未采取絕緣等防護措施，且豎立穩定程度不好，載人極易晃動；

?

還發現安裝作業使用的電源移動插座的電源線比較陳舊，插頭接線不符合安全要求；

電源線有破損后又用黑膠布包纏之處，更有一處新的破損開口，導電銅絲暴露于外；

根據現場作業安全環境、專家現場勘查報告與現場人員筆錄分析：張樂在攀登鋼梯作業過程中，鋼梯的梯腳壓破電線外層絕緣膠導致漏電，電流通過鋼梯、人體四肢、房屋及門的金屬構架、大地，形成回路，使張樂遭受電擊。

（二）間接原因

1、張樂在作為施工人員，無高空作業資質登高作業。

2、事故現場電源線隨意擺放，無套管防護。

3、東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店未給從業人員（張樂）提供高空作業所需的勞保用品。

五、事故性質

經調查組調查認定，這是一起一般其他傷害生產安全責任事故。

六、相關部門、單位履職情況

（一）生產經營單位履職情況

東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店安排未經專門的安全作業培訓的特種作業人員上崗作業；未給從業人員（張樂）提供高空作業所需的勞保用品。

（二）鳳崗鎮相關單位履職情況

東莞市安全生產監督管理局鳳崗分局。鳳崗安監分局為了加強夏季安全生產、防觸電及高空作業安全保障，更好地普及夏季安全生產、防觸電及高空作業知識，提高廣大企業負責人和職工的安全意識和自我保護能力， 2017年5月24日鳳崗安監分局舉辦了二期夏季安全生產及高空作業培訓講座，邀請了安全生產專家進行授課、各村居、工業區安全辦業務骨干、各企業負責人、安全生產管理人員、高空作業人員等600多人參加了培訓；2017年7月21日，鳳崗安監分局舉辦電氣設備維修講座，邀請企業相關人員320多人參加，2018年1月31日鳳崗安監分局舉辦2期的三防培訓，邀請了各村居、工業區安全辦業務骨干、各企業負責人、安全生產管理人員、高空作業人員等700多人參加了培訓；2018年6月6日，鳳崗安監分局舉辦六防培訓班，邀請了各村居、工業區安全辦業務骨干、各企業負責人、安全生產管理人員等，共700多人。安監分局利用電視微信公眾號等媒體大力宣傳防觸電、高空作業安全保障和風險控制措施。

七、事故責任認定及處理建議

（一）張樂。張樂做為施工人員，在未佩戴高空作業所需的勞動保護用品、無高空作業資質的情況下登上鋼梯，從約3.2米高的鋼梯處摔落，導致事故發生，對事故負有責任。鑒于張樂在事故中死亡，建議免于處罰。

（一）東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店安排未經專門的安全作業培訓的特種作業人員上崗作業；未給從業人員（張樂）提供高空作業所需的勞保用品，導致事故發生，對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，建議由安監部門對東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店作出行政處罰。

本次事故當事各方有無其他民事責任，由各方通過其他法律途徑解決。

八、事故防范和整改措施

（一）加強施工人員安全意識教育培訓。各安全生產行業主管部門，尤其是安監等部門應加大本行業主管領域內高空作業等特種作業危險防控的宣傳工作，定期組織開展高空作業等特種作業的培訓教育，通過各類媒體宣傳特種作業知識，不斷提高全民安全意識，引導從業者規范施工作業。

（二）職能部門加強日常安全監管力度。當前，社會中有許多小微承包商，承攬各種小微施工工程和項目，監管部門無法及時發現這類施工過程中的違法行為。安監部門應加大對無資質登高作業的違法行為監管打擊力度，通過專項檢查等方式，樹立一批無資質登高作業的反面典型，減少類似事故發生。