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“7.24”京九線向塘站錯辦閉塞發車一般C9事故

1.事故概況
2014年7月24日10時14分,南昌局京九線X41076次貨物列車(DF4B型6472號,向塘機務段值乘)在向塘站發車作業時,車站值班員未核對列車運行計劃和調度命令,將本應開往西環線生米站方向的列車,錯誤開往京九線橫崗站方向,且在值乘司機開車前對列車運行方向表示異議后,車站仍堅持開往京九線橫崗站方向。值乘司機在未接到調度命令的情況下,盲目修改支線號。構成鐵路交通一般C9事故。
2.事故原因
(1)向塘站車站值班員簽收“準許X41076次列車在向塘站至樂化普速場間由原京九徑路,改經西環線運行,各站按現點運行”的命令后,未認真閱讀,也未打印并向助理值班員、信號員等傳達。辦理X41076次列車發車時,未核對列車運行計劃和調度命令,錯誤與京九線橫崗站辦理預告,并布置信號員開放信號。當司機告知X41076次列車應走西環線、助理值班員追問時,向塘站車站值班員仍不核對列車運行計劃、調度命令,盲目回復是橫崗方向。
(2)向塘機務段司機在無變更徑路調度命令的情況下,擅自修改支線號開車。
(3)南昌車務段橫崗站車站值班員在未核對列車運行計劃和調度命令的情況下,盲目同意了向塘站車站值班員X41076次列車預告。
3.事故責任
向塘西車站主要責任,追究向塘機務段同等主要責任,車務段重要責任。
4.事故教訓
(1)規章制度和作業標準不執行。向塘、橫崗站車站值班員違反《技規》和《接發列車作業標準》,在簽收第12026號變更X41076次列車基本徑路的調度命令后,沒有認真閱讀命令內容,也沒有打印并向助理值班員、信號員等傳達,辦理列車預告前,也未核對列車運行計劃,盲目辦理預告。向塘機務段司機違反《技規》規定,在無變更徑路調度命令的情況下,擅自修改支線號開車。
(2)管理制度落實不到位。向塘運轉車間交接班制度不落實,長期以來不按規定召開班前點名會,未組織作業人員學習調度日班計劃,也不對變更列車運行徑路的列車進行重點布置。向塘西站對向塘運轉車間長期以來不召開早生產交班會失察失管,造成當班人員對日班計劃,接發列車變更事項、施工安全重點不掌握。
(3)安全風險研判缺失。運輸處對頻繁調整列車運行徑路的安全風險排查不到位,西環線與京九線間因運輸需要經常變更列車運行徑路,“7.1”調圖前日均變更8.4列,調圖后有增無減,日均變更達到8.9列,對如何優化運輸組織,降低變更運行徑路列車頻次,及時阻斷調整變更列車運行徑路帶來的安全風險等方面缺少有效管控措施; 調度所沒有嚴格按照列車基本運行圖組織日常運輸工作,日班列車運行計劃制定不嚴謹,造成部分多徑路區段頻繁變更列車運行徑路,? 給現場接發列車防錯辦埋下安全隱患;向塘西站未針對多方向接發列車、機車進出庫換掛頻繁,列車運行圖調整后西環線列車運行密度加大,與京九線圖定的貨物列車經常變更基本徑路等情況,認真研判多方向接發列車的安全風險,制定防錯辦安全卡控措施。
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