事故經過:
??? 2003年12月20日13: 58左右，控制室人員發現乙烯脫炔氫氣流量低報，檢查發現反應壓力P工CA-4001-94和乙烯進料F工CA-4001一的SP值都為。，反應壓力和乙烯進料急劇下降，操作人員認為是儀表故障，立即通知儀表人員進行檢查。13:59:45班長立即將HS-4001-57打到解除，并及時通知調度。
14: O1: 30班長將HS-4001-57打到AUTO位.班長命令聚合外操到現場準備將反吹切高壓氮氣，并通知儀表人員進行檢查。
??? 14: 00: 18聚合主操將F工CA-4001-1操作模式由串級模式BCAS改為手動MAN模式。
14: O1: 13將FICA-4001-1 OP值從50%改為55%。
14:01:43? FICA-4001-1調節閥開度OP值從55%改為58%。
14:01:55? FICA-4001-1操作模式從手動模式MAN改為自動模式
AUTO
14:04:06? FICA-4001-1設定值SP值從17. 009T/H改為16. SOT/Ho14: 06: 09? F工以-4001-1操作模式從自動模式AUTO改為串級模式BCAS
14:07:09? PRCA-4001-94設定值SP從2285kPa改為2290kPao在此期間，反應壓力4001P94降至2190kPa，反應進料4001F1降至8. 9T/H，直至14: 07通過調整都恢復正常，前后歷時9分鐘。反應系統恢復正常，儀表人員經檢查沒有發現問題。
??? 事故類別:生產事故。
??? 事故原因:
??? 事后技術人員通過查看DCS操作更改記錄發現:
??? 13:58:28,? PRCA-4001-94設定值SP值從2320kPa改為150kPa,原因為誤輸入;當PRCA-4001-94設定值SP值從2320kPa改為150kPa后，因為投用串級控制，這直接導致乙烯進料F工CA-4001-1的SP值為0，乙烯進料量急劇下降，反應壓力也相應急劇下降。
整改措施:
1)加強操作人員的培訓，提高操作人員的監盤力度和操作水平。
(2)對關鍵控制參數輸入范圍進行設定，上述誤操作不被確認，并有報警。
(3)對關鍵控制儀表加強維護。
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