一、事故經過
2006年1月29日14：40，熱電車間機爐一班操作工徐××巡檢時發現運行的2#高壓鍋爐北上油槍頭結焦燃燒不良，需更換該油槍。在更換該油槍過程中，需要先對新換上的油槍用1.0MPa蒸汽進行吹掃試漏，然后關閉該油槍的蒸汽掃線閥門，再開啟該油槍的進油閥門，油槍投入運行。16：05熱電車間機爐三班接班后巡檢時發現一蒸汽疏水處有油冒出，意識到燃料油竄入低壓蒸汽系統了。由于白班有2#高壓鍋爐更換油槍的操作，立即對該油槍進行細致檢查，發現該油槍掃線閥沒有關嚴，隨即用管鉗將該油槍掃線閥關閉，并且組織對暖風機和減溫水拌熱系統的存油進行處理。但是車間沒有認識到問題的嚴重性，未及時向上級進行匯報，導致燃料油進入取暖系統，造成勝利生活區部分居民家中供暖中斷。
二、事故原因
事故發生后，廠部組織了事故討論，經過調查、分析，確認這是一起責任事故，主要原因如下：
1、機爐一班操作工徐××更換2#高壓鍋爐油槍時，蒸汽掃線閥關閉不嚴，致使2.5Mpa的燃料油通過1.0Mpa的自用蒸氣線就近竄入0.3Mpa的生活取暖蒸汽系統，是造成這次竄油事故的直接原因。
2、操作員徐××責任心不強，在更換完油槍后沒有進行檢查確認，同時在其后1個多小時的時間里，相關崗位人員現場巡檢不細，責任制不落實，沒有及時發現竄油問題（熱電車間共有四臺鍋爐，1－3＃爐沒有霧化蒸汽，4＃爐有霧化蒸汽，在蒸汽竄油時火嘴燃燒情況沒有發生變化），造成了竄油事故的擴大。
3、接班班組機爐三班發現竄油，沒有引起足夠重視，只是對車間內部相關系統進行了處理。對問題的嚴重性認識不足、重視不夠，沒有認真執行問題匯報制度，及時向廠部和主管部門匯報，延誤了處理時機，導致事態擴大化。
4、勝利生活區部分暖氣堵塞后，由于正值春節長假，煉油實業部未能及時組織有效力量進行處理，引起居民不滿，造成了不良的影響。
三、事故教訓
這起事故的發生，暴露了熱電車間安全生產管理存在著諸多問題：
1、職工工作責任心不強，尤其在過節期間管理松懈、制度執行不嚴，崗位操作法執行不落實。
2、工藝巡回檢查和確認制度流于形式，沒有及時發現和避免事故的發生。
3、信息傳遞不夠，沒有認真執行問題匯報制度，出現事故后沒有及時向車間主要領導和廠部有關部門匯報。
四、防范措施
1、按照事故“四不放過”的原則，分別召開事故分析會，分析事故原因、制定防范措施，吸取事故教訓，同時做好會議和班組活動記錄。
2、加強對巡回檢查制度執行情況的檢查和考核力度，提高現場巡回檢查質量，及時發現和避免事故。
3、廠部召開車間主任會議，通報事故情況，提出今后生產管理和安全管理要求。
4、各車間對崗位操作法進行一次全面審查，堵塞作業環節和管理工作漏洞。同時要求全體職工對安全管理制度和工藝操作法進行進一步學習并嚴格執行。
5、熱電車間建立專門的檢查確認制度，在鍋爐加、減油槍前，對各個閥門要逐一進行檢查，確認無誤后再進行操作；鍋爐加、減油槍后，要再次進行的的閥門的逐一進行檢查后再離開現場。
6、對爐前油系統進行適當動改，增加每臺爐前自用汽管線總閥后單向閥，避免油竄入系統管網中。
7、強化問題匯報制度，加強信息匯報溝通，要求崗位人員在發生事故后及時向車間主要領導和廠部有關處室匯報。
8、在全廠范圍內進行事故通報，要求各裝置舉一反三吸取事故教訓。進行隱患查找，對氮氣、氫氣、瓦斯、蒸汽、水等公用介質進行普查，按照氮氣、氫氣等介質的使用管理規定，逐項落實和整改，保證措施到位。

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