一、事故經過
2002年4月28日，由調度處組織動力管網車間、硫磺車間按計劃更換聯合裝置蒸汽集合管至第一雙塔汽提10公斤蒸汽線上DG200的儀表流量孔板，硫磺車間雙塔需停工配合。7時45分調度處工藝科科長燕××通知硫磺車間副主任劉××要求8時關雙塔蒸汽閥，8時10分雙塔汽提操作員向調度臺請示將酸性氣改放火炬，因調度臺對此事需進一步落實，沒有及時同意放火炬。8時20分，動力管網車間孫××向調度處工藝科科長燕××要求關閥停汽，燕××回傳呼表示同意。8時25分動力管網車間管網班關閉聯合裝置蒸汽集合管去第一雙塔汽提裝置供汽閥門，然后打開放空閥泄壓，約5分鐘后現場突然發出嗆人的氨味和臭味。聯合裝置安全員鄭××聞訊同當班班長一起到現場核查，判定有毒氣體是放空蒸汽帶來的，便立即關閉該放空閥，同時動力管網車間孫××迅速趕到聯合裝置東北側關閉該蒸汽線界區閥。聯合裝置車間張×同志借F扳手給孫××后，繼續留在現場等待取回F扳手，10時15分張×產生頭痛等癥狀，用氣防車將該同志及另外有輕微吸入的徐××、田××一起送五分院。徐××、田××兩名同志做簡單治療后回家休息，張×轉中心醫院作進一步治療。此次事故造成一人輕傷。
二、事故原因
1、調度處在組織此項工作時，雖然召開了協調會，但在組織實施這項工作時，在沒有確認第一雙塔汽提裝置界區閥是否關閉的情況下，便同意動力管網車間停汽的要求；而且就雙塔停工一事調度處工藝科和調度臺未做好協調，對本次事故負有指揮協調不力的重要責任。
2、硫磺車間沒有認真執行調度令，沒有在要求的時間控制點以內關閉蒸汽線上的界區閥門，造成硫化氫、氨氣倒串，對本次事故負有重要責任。
3、動力管網車間在停汽泄壓前雖然得到了調度處的同意，但沒有與硫磺車間進行聯系，沒有先關閉裝置界區閥再關集合管總閥后卸壓，對本次事故也負有重要責任。
4、聯合裝置車間操作員張×自我防護意識差，對本次事故負有一定責任。
三、事故教訓及防范措施
1、根據我廠《加工高含硫原油安全監督管理規定》的要求，裝置開停工和處理臨時問題時，應制定具體詳細的處理方案并認真組織落實；調度處室是全廠生產的指揮中心，在組織處理問題時，首先要做好內部的協調，在確定第一道工序完成以后方可允許第二道工序開始動作。
2、各單位在接到調度令后，必須按照調度的要求，在規定的時間內完成各項工作，若遇特殊情況不能按時完成，必須及時向調度令的發出人反映情況。
3、單位之間應加強協調聯系，接到調度令后必須和相關單位進行聯系確認，確認無誤后方可進行動改。蒸汽撤壓時應緩慢進行，現場有專人監護，如有異常情況發生應立即關閥并聯系處理。
4、各單位要加強對職工的安全教育，崗位人員應加強自我保護意識，遠離與己無關的工作場所，避免意外事故的發生。
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