1、事件經過
??????? （1）2006年11月16日，工作票簽發人填寫并簽發熱機工作票“＃2機高壓電動主汽門后至本體擴容器疏水放氣電動門檢修”后，交給工作負責人到集控室辦理，經工作許可人做完措施后于09:00時許可開工，檢修開始工作。
??????? （2）16:13時，工作負責人發現該電動門突然發生轉動，立即停止工作，并詢問運行人員誰在操作此電動門，運行人員回答沒有人操作。當時熱控人員正在調試其它電動門，隨即周詢問熱控工作人員，并發生爭吵，被電廠領導和安全管理人員發現，安全管理人員隨即展開事件調查。
??????? 2、原因分析
??????? （1）填寫工作票不用標準術語，不使用雙重名稱（名稱和編號）。工作內容也不夠詳細，只寫電動門檢修，而沒寫具體做什么。
??????? （2）安全措施不全，漏項，應該將工作的“＃2機高壓主汽電動門后大氣放氣門”停電而工作票中沒有體現，且其它安全措施也較籠統，如“停＃2機本體擴容器”，就沒有可操作性。接收工作票人和許可人都沒有認真審查安全措施，使不合格的工作票發出。
??????? （3）工作許可人布置安全措施，電源開關不掛警告牌，汽、疏水系統檢修不關閉截門，不掛警告牌不加鎖。
??????? （4）工作負責人和許可人不共同到現場檢查安全措施就開工。
??????? （5）閥門沒有統一的編號和名稱。
??????? 3、事件性質及責任認定
??????? （1）經分析會定論，此次事件定性為人身未遂。
??????? （2）工作票簽發人填寫工作票不合格，漏掉關鍵項，違反《安規》相關規定，對這次事件負有責任。
??????? （3）工作票許可人沒認真審查工作票，布置安全措施不嚴格執行《安規》，停電的電源開關不掛警告牌，不到現場許可工作票，對這次事件負有責任。
??????? （4）工作負責人不到現場檢查安全措施，不認真審查工作票安全措施，不到現場檢查安全措施而開工，違反《安規》相關規定，對這次事件負有責任。
??????? 4、防范措施
??????? （1）運行部完善閥門的編號和名稱，各設備的名稱必須統一。（12月底完成）
??????? （2）生產單位填寫工作票必須使用標準術語，尤其必須填寫設備編號和名稱雙重名稱。（從11月22日開始試行，12月1日正式執行）
??????? （3）檢修填寫工作票的工作內容和安全措施必須詳細，要有可操作性，絕不能再發生措施籠統描述。
??????? （4）完善熱機閥門“禁止操作，有人工作”標示牌，運行提出數量，安全管理人員負責定做；運行部健全閥門連鎖，今后汽、水、煙、風、公用排污、疏水系統的截門、閘門和擋板必須關嚴加鎖。（12月底前完成）
??????? （5）各生產人員必須認真學習《安規》和《工作票實施細則》，并嚴格按照相關規定執行。（在今年底或明年初對生產人員進行《安規》和“兩票”考試）
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