一、事故經過：
02:20:48，B 單元主控制油泵停止，EA 410-2 變為黃色故障，備輔助控制油泵自啟，控制油壓力PI470
由1.78mpa 低至1.53mpa，控制油供油壓力PI955 由1.70mpa 低至1.09mpa（PI955＜1.2mpa 時觸發聯鎖）
觸發控制油壓力低聯鎖，造成速關閥關閉，空壓機組跳車，USV992 高壓蒸汽放空閥自動打開。然后立刻聯
系調度，空分領導及值班人員，并聯系電氣、儀控人員檢查跳車原因。02:20:53，控制油壓力低至0.38mpa
開始上升，PI470 升至1.6mpa，PI955 升至1.35mpa。03：04 啟動汽輪機盤車。現場人員按操作規程將空分
裝置按緊急停車進行處理。
事后工藝人員對現場進行檢查，發現主蒸汽管線從凝結水泵房旁的彎頭處到空壓機組西北角水泥柱旁
的彎頭處，同時連帶主蒸汽放空管線向北側發生位移，最大位移達到400mm，造成主蒸汽及放空管線多處偏
離支撐并形成懸空。
二、事故原因分析：
事故發生后，分廠組織技術人員對事故現場進行了勘驗，對兩臺控制油泵進行了拆檢，同時對機組跳
車原因和造成高壓蒸汽管線及其放空管線位移的原因進行了分析，具體如下：
（一）通過對主控制油泵拆檢發現螺栓無松動現象，聯軸器彈性塊變形損壞，機械密封腔內發現有機
械雜質碎屑，滾動軸承損壞，滾動體磨損嚴重，手動轉動有卡澀感，滑動軸承與主螺桿為一體式，拆檢時
已抱死，拆檢后發現滑動軸承有磨損及劃痕，主螺桿本體完好，兩個從螺桿完好，控制油泵襯套完好，進
口過濾網完好。從上述情況看，主潤滑油泵故障跳車主要是滑動軸承損壞造成事故的主要原因。
（二）對工程師站數據進行分析看出，從主控制油泵故障跳車到輔控制油泵自啟，前后間隔200 毫秒，
從控制油壓下降到恢復正常間隔達到8 秒。從輔助控制油泵拆檢情況看，入口止逆閥存在輕微滲漏情況，
在輔助油泵長時間不運行的情況下，入口止逆閥到泵入口的管道內的潤滑油就會流回到油箱內，在輔助控
制油泵自啟后，就會造成控制油壓短時間無法建立，引起了空壓機組跳車。
（三）主控制油泵在油箱內部，點檢只能對電機振動、溫度進行檢查，也有記錄，但經常利用設備外
觀情況判斷設備運行狀況。設備部有備用設備定期切換制度，但空分分廠為保裝置穩定運行，切換油泵擔
心引起空分跳車，近期沒有進行切換。
（四）對于此次事故造成的高壓蒸汽管線及其放空管發生位移，主要有以下原因：
1.高壓蒸汽放空閥USV992 控制方式設置不合理。在機組跳車后，USV992 瞬間打開，將大約100T/h，
8.5MPa 高壓蒸汽釋放到大氣當中，前后存在著巨大的壓差，由于壓差的存在，造成了流速過快，使管道產
生位移。
2.速關閥前放空與主蒸汽放空管屬于串聯放空狀態，在汽輪機啟機前進行暖閥箱操作時，有大量的蒸
汽通過速關閥前放空排放，在排放過程中產生的凝結水順勢流到位置相對較低的USV992 閥后并未及時排出，在USV992 突然打開后，產生水擊現象，加劇了管道的位移。
3.USV992 旁路存在內漏情況，造成USV992 閥后凝結水積聚，USV992 閥后的導淋為DN25 管線并與主閘
閥前導淋串聯到一根管后經地溝從空壓機主廠房后墻穿出，為了防凍，主閘閥前導淋屬于微開狀態。可以
看出USV992 閥后導淋設計的過細，同時與高壓導淋串聯，引起回水不暢，未能及時將凝結水排出加劇了水
擊的破壞程度。
三、防范措施：
（一）按照設備部備用設備切換管理制度規定，對備用設備及時切換使用，并利用設備備用期間對該
設備進行拆檢，保證設備的正常使用。
（二）提高運轉設備點檢和運行人員巡檢質量，做到早發現、早治理，杜絕責任事故的再次發生。
（三）對空分兩個單元的控制油泵、潤滑油泵缺陷進行排查，做好相關聯鎖互備試驗，確保正常聯鎖
安全第一，預防為主，綜合治理互備。
（四）對速關閥前放空進行改造，單獨引到室外進行放空。將USV992 閥后導淋加粗并單獨引到室外排
放，避免凝結水的積聚；同時將該兩處導淋排放監控作為分廠重點檢查項目進行監控，確保疏水正常。
（五）制定USV992 合理的控制方式，避免全開全關對管道造成沖擊。
（六）要加強系統風險分析，對系統內每根管線、每個設備存在的安全隱患做徹底排查，加強系統的
風險管理。
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