2014年3月14日20時左右，位于青島保稅港區內青島貝里塑料有限公司(原青島普什寶楓實業有限公司)吸塑車間，吸塑維修工在維修設備時，發生一人被擠傷事故，造成公司員工劉淑龍擠傷，傷者被立即送往青島醫附院西院區救治，后轉至401醫院，經多方努力，傷者劉淑龍被截右肢，無生命危險。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規規定，青島保稅港區管理委員會成立了以區安監局牽頭，公安處、工會、審計監察局、黨群工作部派員參加的事故調查組，事故調查組經現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，現將有關情況報告如下：
???? 一、事故發生單位情況
???? 青島貝里塑料有限公司(以下簡稱貝里公司)營業執照注冊號：370200400097985，注冊成立于2002年7月26日，注冊地址為青島保稅區北京路40號，法人代表Jeffrey David Thompson，注冊資本10102.0萬人民幣，經營范圍：塑料制品、紙張制品、模具的生產加工；國際貿易、轉口貿易、區內企業之間貿易及貿易項下加工整理、倉儲。該公司由注塑、吸塑、紙加工車間組成，進駐員工在500人左右。
???? 二、事故發生經過和事故救援情況
???? 2014年3月14日20時左右，貝里公司吸塑車間，吸塑維修工劉淑龍在維修茂興設備時，要求張宏協助調試。兩人在配合過程中，張宏解除鎖屏 ，消除警報時模具突然動作，下模上合將劉淑龍胳膊壓在模具里，在聽到劉淑龍大聲叫喊后，張宏操作設備把下模落下，讓其把胳膊拿出來。隨后張宏撥打120，把劉淑龍送到公司門口，救護車到來之前，張宏駕車把劉淑龍送到青醫附院西院區，在青醫附院西院區檢查后，由管來蕓開車將傷者轉送至401醫院，經檢查會診后對傷者進行截肢治療。
? 接到事故報告后，區安監局高度重視，立即通知事故單位全力搶救傷員，做好善后處理工作。并安排人員，赴醫院及事故現場進行情況了解和協調處置。
???? 三、事故性質及原因
???? 經調查組綜合分析認定，該起事故是一起因企業內部安全生產主體責任落實不到位，工作人員違規操作導致的一般生產安全責任事故。
??? (一)直接原因
???? 經查，2014年3月14日20時左右，貝里公司吸塑車間，吸塑維修工劉淑龍，未按照《崗位安全操作管理制度》的要求，在未切斷電源、未掛警告牌、未采取保護措施的情形下對茂興設備進行維修，期間要求機操工張宏協助調試；張宏未按照《茂興設備操作規范》的要求，在沒有檢查設備內部及周邊有無人員以及異物的情形下，打開設備屏幕、解除鎖屏 、消除警報時，模具突然動作，下模上合將劉淑龍胳膊壓在模具里，造成劉淑龍被擠傷。綜上所述，張宏、劉淑龍違規操作是造成這次事故發生的直接原因。
??? (二)間接原因
??? (1)該公司雖然制定了安全生產規章制度和安全生產責任制，但是執行不力，落實不到位。
??? (2)安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄。企業雖然對員工開展了崗前教育培訓，但是未認真按照法律法規要求進行落實，對從業人員的安全教育培訓不規范、不深入、不到位，存在培訓學時不足、培訓效果不佳等現象，造成從業人員安全意識淡薄，遵章守紀意識欠缺。
??? (3)設備設施操作人員違反操作規程，僅憑經驗、麻痹大意。
???? 目前，各級安全管理人員未能盡職盡責履行各自安全管理職責，責任心不強，安全意識淡薄。該公司安全生產管理薄弱是導致事故發生的主要原因。
???? 四、事故責任認定及處理建議
??? 1.青島貝里塑料有限公司，公司雖然制定了安全生產規章制度和安全生產責任制，但是執行不力，落實不到位；安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，企業雖然對員工開展了崗前教育培訓，但是未認真按照法律法規要求進行落實，對從業人員的安全教育培訓不規范、不深入、不到位，培訓效果不佳等現象，造成從業人員安全意識淡薄，安全防范意識欠缺；企業主要負責人未按照法律法規履行好安全管理職責，未按規定進行安全管理資格培訓并取得安全培訓合格證書，未按規定及時報告事故；設備設施操作人員違反操作規程，麻痹大意。以上行為違反了《安全生產法》第四條：“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制度，完善安全生產條件，確保安全生產”；第二十一條：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”；第三十六條：“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”等規定，對事故的發生負有責任，建議安全生產監督管理部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項的規定，給予10萬元以上20萬元以下罰款的行政處罰。
???? 2．宋磊，作為貝里公司主要負責人，未按規定進行安全管理資格培訓并取得安全培訓合格證書，未按規定及時報告事故，未按規定履行好法律法規賦予的安全管理職責，其行為違反了《安全生產法》第十七條第(一)項“健全本單位安全生產責任制”，第(四)項“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”， 第(六)項“及時、如實報告生產安全事故”的規定，對事故的發生負有主要領導責任，建議安全生產監督管理部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定，給予宋磊上一年年收入30%罰款的行政處罰。
???? 3．張宏，作為貝里公司機操工，在操作設備過程中違規操作，在沒有檢查設備內部及周邊有無人員以及異物的情形下，操作設備對事故發生負有責任，建議貝里公司依據公司規定給予處理。
???? 4．劉淑龍，作為貝里公司維修工，在明知維修設備時必須先切斷電源并掛警告牌的情況下，未采取任何防范措施前去維修設備，暴露出安全意識淡薄，自我防范意識較差，在此次事故中負有責任，建議貝里公司依據公司規定給予處理。?
???? 五、事故防范和整改措施
??? 本次事故暴露出事發企業安全管理方面存在的漏洞和薄弱環節，為深刻吸取事故教訓，強化企業主體責任的落實，有效防止類似事故的發生，現提出以下整改措施：
???? 1、事故發生單位要健全各項安全規章制度，明確各級的安全職責，加強對從業人員的安全教育培訓，嚴格按照操作規程進行操作，重點抓好主體責任的落實，提高安全意識，真正的把各項安全要求落實到每一個從業人員。
???? 2、事故單位主要負責人和各級管理人員要認真履行安全管理職責，加大安全投入，定期組織對設備設施的隱患排查，經常性的對工作人員的操作進行監督檢查，保證操作人員按規操作，并做好記錄。
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