1、事情經過
　　2006年5月20日14時，生產處安全環保室人員在理化樓409室辦公時，身上攜帶的便攜式煤氣報警器突然報警，數值達48PPM。安全環保室馬上與能源中心煤氣防護站聯系，要求派人巡線察看漏點。煤氣防護站人員經過巡查沒有發現管道泄漏。此時安全環保室和防護站人員懷疑是煉鐵廠48米放散塔熄火造成的。煤氣防護站人員立刻與能源中心煤氣調度聯系，要求煉鐵廠確認48米放散塔有無熄火。經煤氣調度反饋，沒有熄火。這時煤氣報警器數值還有顯示，說明還有煤氣泄漏。安全環保室立即派現場的煤氣防護站人員到48米放散塔頂確認。經與熱風操作人員上塔確認已熄火，隨即熱風操作人員點燃放散塔火炬。
2、事故分析
　?。?）、沒有按照公司制定的《高爐修風、復風時煤氣放散安全管理暫行規定》執行。暫行規定中第二條第二款規定：熱風爐主控室值班人員必須注意放散塔燃燒情況，每10分鐘巡視一次，如有異常及時通知生產處總調、能源中心煤調、高爐作業長及相關人員；規定中第三條第六款規定：高爐熱風操作人員必須與煤氣調度結合焦爐煤氣的供給情況，保證放散焦爐點火裝置的氣源。
　?。?）、煉鐵廠安全管理工作不到位，安全問題考慮不全面，疏忽放散塔壓力低可能熄火。
　　（3）、傳達信息不準確，安全確認制未真正落實到位。
3、防范措施
　?。?）、嚴格執行《高爐修風、復風時煤氣放散安全管理暫行規定》
　　（2）、加強各級人員的技能培訓。