事件經過：2009年4月7日，某油庫接卸534噸0#柴油入5#罐（2000m30#柴油罐）。接卸作業結束后，油庫計量員對5號罐進行計量，發現油罐進油損耗異常，達到2噸。計量員立即上報油庫主任，并對庫內其他油罐進行液位復測，發現4#罐（2000m30#柴油罐）溢出2噸。經過檢查，發現5#罐發油管線閥門在前期發油結束后（5#罐3月24日最后一次發油，基本處于空罐狀態）未關嚴，由于4#、5#罐共用出油管線，且5#罐進油后液位高于4#罐，導致5#罐內油品通過共用發油管線進入4#罐。

　　原因分析：油庫作業人員在5#罐發油結束后未將發油閥門關嚴是導致串油的直接原因。油庫計量人員違反作業流程，在4#罐發油后、5#罐卸油前未進行前后尺計量間接導致事件發生。油庫相關人員在前次發油作業操作不規范，埋下安全隱患；對本次卸油作業前相關的卸油設施設備工況檢查復核不認真、走過場是事件發生的重要原因。

　　經驗教訓：此次事件雖未造成油品質量事故及其他損失，但教訓極其深刻，屬典型的三違事件。油庫計量人員違反作業流程，未進行卸油前前尺計量即通知卸油，如4、5#罐同處高液位，4#罐發油時油品由4#罐串入5#罐，導致5#罐實際空容減少，按正常接卸將造成嚴重的冒油事故。油庫卸油重大作業復核制度落實不到位，卸油前未對卸油工藝、進油油罐空容等關鍵環節進行檢查復核，如現場操作人員出現其他誤操作，極可能造成質量事故等其他嚴重后果。

　　防范措施：接卸油品屬于油庫重大作業，也是各類事故多發環節，必須嚴格管理。一是專業管理中心要嚴格按照“誰主管、誰負責”的原則，切實肩負起專業管理、安全主管的責任，要認真梳理存在的問題，完善重大作業票據簽發、審核等管理制度，充分利用禁令和紀律的威懾作用，加強考核，以貫徹落實規章制度為突破口，強化油庫日常管理。二是要結合禁令和紀律的貫徹執行及“我要安全”主題活動標準化操作等活動，加強專業技術、規章制度培訓。對于油庫管理人員，不僅要使其了解掌握禁令、紀律的內容，更要使其掌握配套規章制度、規程的內容，提高專業水平，培養嚴謹工作作風，增強監管能力。對一線操作員工，要結合崗位實際加強業務培訓考核，做到對本崗位職責、設備操作規程和安全管理制度應知應會。