2016年8月6日20時15分至8月7日15時10分，南昌市老城區(qū)東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)出現(xiàn)大面積停水，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失22.7萬元，致南昌市老城區(qū)140萬余人的用水不便長達19個小時，引起了廣大市民和媒體的高度關(guān)注。

市委、市政府高度重視，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)南昌市人民政府批準，8月11日，南昌市成立了“8.6”?南昌市老城區(qū)大面積停水一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為組長單位，市檢察院、市總工會、市國資委、西湖區(qū)安監(jiān)局、西湖區(qū)公安分局分別派員組成。事故調(diào)查組邀請市監(jiān)察局參加。

按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組通過深入細致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出對事故責任的認定以及對事故責任人、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）江西洪城水業(yè)股份有限公司（以下簡稱“洪城水業(yè)”），是一家上市、國有控股的股份有限公司，住所：江西省南昌市西湖區(qū)灌嬰路98號，法人：李鋼，注冊資金叁億叁仟萬元整。成立日期：2001年01月22日。營業(yè)期限：2001年01月22日至長期。經(jīng)營范圍：自來水、水表、給排水設備、節(jié)水設備、儀器儀表、環(huán)保設備的生產(chǎn)、銷售，給排水設施的安裝、修理；給排水工程設計、安裝、技術(shù)咨詢及培訓，軟件應用服務，水質(zhì)檢測、水表計量檢測、電子計量器具的研制及銷售、城市污水處理，信息技術(shù)。

（二）江西洪城水業(yè)股份有限公司青云水廠，是洪城水業(yè)下屬的非上市、自然人投資或控股的股份有限公司分公司，營業(yè)場所：江西省南昌市西湖區(qū)灌嬰路98號，負責人：熊樑，成立日期：2007年11月12日。營業(yè)期限：2007年11月12日至長期。經(jīng)營范圍：自來水（集中式供水）生產(chǎn)銷售。

（三）江西中慧城鄉(xiāng)建設開發(fā)公司（以下簡稱中慧公司），是西湖區(qū)城建局下屬的一家集體所有制企業(yè)，經(jīng)營范圍：市政工程建設及管理、房地產(chǎn)開發(fā)、園藝綠化工程、房屋建筑工程、地下管網(wǎng)工程、自有房租賃等，法人：羅文浩，注冊資金伍仟伍佰萬元整，具備市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)等級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和故障點排查、搶修情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過：

2016年6月29日10時許，中慧公司SK210LC-8“神鋼牌”液壓挖掘機（編號YQ12-H4204），（司機李順文，無挖掘機特種作業(yè)操作證），在施工員陳祎的安排下，在水廠路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處，采用機械開挖的方式進行挖掘作業(yè)時，致挖掘機下方敷設的電纜線外絕緣體破損，形成了水廠供電專線之一的朝變線故障點。

故障點形成后，中慧公司該段施工班長何鵬飛當即電話通知西湖桃花供電所所長胡小林；一同在現(xiàn)場的施工員陳祎將挖破電纜的情況用電話向公司外部協(xié)調(diào)員萬亮和質(zhì)安部安全經(jīng)理劉凌峰報告。西湖桃花供電所胡小林所長安排涂海強到現(xiàn)場查看后，告知施工方破損電纜不屬于桃花供電所產(chǎn)權(quán)，電纜業(yè)主需要工地人員到周邊了解，查找電纜的產(chǎn)權(quán)單位。此后，中慧公司將情況告知青云水廠，水廠副廠長萬屹峰、安全員鄧翔趕到現(xiàn)場后，因兩人麻痹大意，認為該電纜非水廠供電專線，要求施工方向周邊用戶咨詢此電纜業(yè)主。之后，中慧公司向周邊的五村農(nóng)貿(mào)市場、洪城商圈等用戶了解，上述用戶均表示該破損電纜非自己所有，中慧公司初步判斷此處破損電纜為無主的廢棄電纜，為確保安全，中慧公司隨即采取“停止作業(yè)、安排留守人員24小時留守”的方式對破損電纜進行臨時保護。李順文將挖機開至別處，現(xiàn)場由施工班長何鵬飛安排施工員楊文虎執(zhí)行24小時留守任務。

自6月29日故障點產(chǎn)生后，中慧公司、青云水廠、供電設計等部門和單位多次就水廠路（撫生路——桃花路段）10KV線路臨時遷改工程進行磋商，K2+300破損電纜的故障點也包含在磋商的協(xié)調(diào)范圍內(nèi)，因無法確認破損電纜業(yè)主，一直未能達成共識。

8月6日19時56分，洪城水業(yè)下屬的青云水廠日常作業(yè)的一交線報進線接地故障，取水泵房無法正常供電，水壓迅速下降；20時15分開始，南昌市老城區(qū)昌南地區(qū)部分地區(qū)出現(xiàn)停水；20時30分，一交線再報速斷故障，經(jīng)當班人員逐級報告水廠和水業(yè)集團領(lǐng)導后，相繼啟動水廠、水業(yè)集團應急預案；21時00分，按水業(yè)集團董事長李鋼部署，洪城水業(yè)總經(jīng)理史曉華、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理魏桂生以及負責生產(chǎn)、安全、技術(shù)的相關(guān)部門負責人到現(xiàn)場成立應急指揮組，緊急展開故障搶修調(diào)度指揮；21時30分，經(jīng)拉閘試送操作后顯示外線正常，初步判定故障在日常作業(yè)的一交線內(nèi)線；臨時指揮組將維修人員9人分三組分別排查供電外線、取水泵房和變壓室，后經(jīng)合閘后依然顯示速斷故障，再次確定故障點在一交內(nèi)線；21時30分至22時30分，維修人員經(jīng)分組排查后，仍無法確定一交線的準確故障點；經(jīng)應急指揮組研判后，通知維修人員將供電線路切換至朝變內(nèi)線，朝變線經(jīng)試送數(shù)次均顯示接地故障，無法保障取水泵房正常取水；23時00分至23時30分，技術(shù)人員判定短時間內(nèi)難以恢復供水，商討對策；按水業(yè)集團董事長李鋼部署，召集技術(shù)骨干，同時邀請供電部門專家，分6組分段排查供電線路；8月7日4時50分，市政公用集團總經(jīng)理萬義輝趕赴現(xiàn)場指揮；5時00分，水業(yè)集團組織200余人對兩組供電線路進行地毯式排查。

8月7日9時整，楊文虎發(fā)現(xiàn)破損電纜有冒水泡的異常情況，于9時01分向王建國報告，王建國接到情況后向何鵬飛電話報告，由何鵬飛打電話給西湖桃花供電所胡小林所長，胡小林安排搶修人員張春冬于9時20分到達現(xiàn)場，此后水廠副廠長萬屹峰等人也趕到現(xiàn)場，確認該故障點為水廠供電朝變線電纜。該電纜自6月29日破損后，被周邊的水塘水倒灌、淹埋，給搶修工作增加了難度。同時，一交線故障點未及時排查到，兩條線路無法短時間修復，水業(yè)集團協(xié)請供電部門，采取最短的線路敷設臨時電纜；15時10分，臨時電纜搭建完畢，合閘恢復取水泵房供電，水壓逐步提升。

（二）事故故障點排查、搶修情況：

8月6日20時許停水事故發(fā)生后，青云水廠、洪城水業(yè)相關(guān)人員第一時間趕到水廠，會同當班人員一同查找故障點，并將相關(guān)情況報南昌水業(yè)集團，在啟動水廠、水業(yè)集團應急預案后的9個小時內(nèi)未能查找到準確的故障點。市政公用集團總經(jīng)理萬義輝于8月7日4時50分趕到現(xiàn)場后，組織200余人對水廠供電專線進行地毯式排查，未果。8月7日9時許，中慧公司負責留守水廠路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處出水口的工人楊文虎在對工地巡查過程中發(fā)現(xiàn)，原在6月29日開挖過程中破損的電力電纜出現(xiàn)冒水泡的異常情況，于是第一時間與供電部門聯(lián)系，經(jīng)供電公司維保人員到現(xiàn)場察看后，通知青云水廠趕赴現(xiàn)場勘查，9時30分許，青云水廠確定該處破損線纜為備用電纜（以上為朝變線故障點，簡稱故障點1）。對故障點1的搶修因受損電纜被水浸泡，短時間內(nèi)無法完成。10時許，在南昌市常務副市長劉建洋指揮調(diào)度下，協(xié)調(diào)市供電公司幫助水廠制定搶修方案并組織搶修，經(jīng)過5個小時的努力，繞開故障電纜搭建了一根臨時直供電纜，恢復了青云水廠取水泵房的供電，水廠全面恢復生產(chǎn)，水壓逐步提升，于8月7日16時前全面恢復供水。與此同時，一交線的故障點（簡稱故障點2）仍在排查中，并于8月8日下午在廠區(qū)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。8月9日1時30分，一交線故障的搶修工作完成。8月10日18時，朝變線故障的搶修工作完成。8月12日零時，青云水廠切換回正常的專線供電。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故無人員傷亡，直接經(jīng)濟損失22.7萬元（主要是臨時搭建電纜，金額5.5萬元；電纜連接搶修費，金額5.2萬元；其它電纜井施工的附屬費用，金額12萬元。）

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

青云水廠正常工作的供電線路（一交線）發(fā)生設施設備故障，備用線路（朝變線）又在市政施工中被挖傷未及時維修到位，導致兩根電力電纜同時停電，無法保證取水泵房的用電，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、責任心不強、野蠻施工。

青云水廠在市政施工單位進場后，已告知其專線電纜就在施工場地內(nèi)，并勸阻其不得采用機械施工，要求施工方采用人工層層挖掘的方式進行，中慧公司卻以成本過高、施工耗時過長為由拒絕采用。

6月29日，中慧公司在對水廠路二期道路綜合改造工程施工過程中，將K2+300處的一根未通電的電纜挖出后，將此情況通告了青云水廠，水廠數(shù)次派出技術(shù)人員到現(xiàn)場查看破損電纜，簡單評估后，麻痹大意地認為該電纜非本廠供電專線。

2、安全意識淡薄、管理缺失。

青云水廠按照電力輸送要求，至少應有兩根以上的電力電纜保障取水泵房的取水和供水管網(wǎng)的輸出。事發(fā)當日20時，日常工作的線路（一交線）發(fā)生故障，故障點就在廠區(qū)內(nèi)，技術(shù)人員直至8月8日下午16時才查找到故障點，時間長達40多個小時。另一備用線路（朝變線），故障點在一個多月前的6月29日被西湖市政施工單位挖出后，就已被告知，但一直未進行認真細致地排查和修復此安全隱患。兩處故障點的搶修分別到8月9日1時30分和8月10日18時才完成，充分說明其安全意識淡薄、安全管理缺失。

西湖市政施工單位中慧公司發(fā)現(xiàn)因施工造成電纜破損后，雖與周邊用電大戶進一步聯(lián)系確認破損電纜的業(yè)主單位，但此安全隱患長期存在，未能得到及時有效的處理，主觀上認為“施工單位在施工中遇到此類情況是比較多的，我們都是自己跟業(yè)主方聯(lián)系解決，不知道會發(fā)這么大的事，所以也沒有報告，也沒有及時修復”。?充分說明中慧公司安全意識淡薄、安全管理缺失。

3、應對措施不力、處置不當。

故障點2（朝變線）發(fā)現(xiàn)電纜被挖起，且絕緣體破損后，業(yè)主單位未展開及時有效的排查和整改，一再推說該電纜并非本廠專線，導致備用電纜一再的因“無主”而致排障延遲。故障點1（一交線）發(fā)生設備設施故障后，故障點就位于廠區(qū)內(nèi)，直至第三日的下午才被發(fā)現(xiàn)，且維修至第四日凌晨1：30才得以完成，充分說明了對斷電故障的應對不力。

市政建設施工方中慧公司在青云水廠的朝變內(nèi)線被挖出后，應對方法簡單，僅采取“停止施工，安排留守人員24小時值班”的方式，并未及時向上級主管部門報告，未及時排除故障，對事故隱患的處置不當。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，“8.6”南昌市老城區(qū)大面積停水事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，對該起事故責任單位及責任人員擬提出以下處理：

（一）對有關(guān)責任人員的處理

1、胡建偉，洪城水業(yè)生技中心主任，負責管理青云水廠的生產(chǎn)和技術(shù)維保。洪城水業(yè)依規(guī)對其進行處理；

2、萬屹峰，青云水廠副廠長。青云水廠對其實施撤職處分；

3、鄧翔，青云水廠安全員。青云水廠對其實施開除處分；

4、華韌，青云水廠維修班長。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對其實施處分；

5、喻帆，青云水廠維修班巡線員。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對其實施處分；

6、羅文浩，西湖區(qū)市政養(yǎng)護所所長，江西中慧開發(fā)公司公司法人。西湖區(qū)監(jiān)察部門對其實施紀律處分；

7、陳祎，中慧公司負責水廠路二期道路綜合改造工程的施工經(jīng)理。對其實施撤職處分；

8、何鵬飛，中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300當段施工班長。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對其實施處分；

9、李順文，中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300現(xiàn)場施工挖掘機司機，無證操作人員。江西中慧城鄉(xiāng)建設開發(fā)公司將其開除。

（二）對有關(guān)責任單位的處理

1、洪城水業(yè)及下屬的青云水廠：其向市政公用集團做出書面深刻檢討，同時開展為期一個月的安全生產(chǎn)教育整頓，查明企業(yè)存在的現(xiàn)時隱患，并抓緊整改，提高企業(yè)應急能力，以確保不再出現(xiàn)大面積停水的情況。并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，處以罰款20萬元，上繳國庫；

2、中慧公司：其向西湖區(qū)城建局做出書面深刻檢討，同時開展為期一個月的安全生產(chǎn)教育整頓，查明企業(yè)存在的現(xiàn)時隱患，并抓緊整改，切實杜絕野蠻施工的行為發(fā)生。并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，處以罰款20萬元，上繳國庫。

六、加強事故防范措施

（一）要認真吸取事故教訓，切實抓好安全生產(chǎn)管理。

要認真吸取事故教訓，做到舉一反三。企業(yè)應切合實際進行自查自糾，要組織專業(yè)性檢查，針對重點場所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到重點突破，標本兼治。要注重制定完善施工工程安全標準規(guī)程、規(guī)章制度，使相關(guān)制度標準落到實處，切實提高施工現(xiàn)場從業(yè)人員對制度標準的執(zhí)行力。

（二）要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，嚴厲查處“三違”行為。

要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，細化現(xiàn)場監(jiān)管措施，科學合理組織施工。嚴格落實施工企業(yè)或項目負責人現(xiàn)場帶班責任，嚴格企業(yè)跟蹤落實隱患整改措施，嚴厲查處“三違”行為，切實做到不安全不施工。要加強應急管理，完善各項應急預案，開展應急演練，切實提高應急保障能力。加強對施工作業(yè)重點部位、重點環(huán)節(jié)的管控，嚴格對施工工程現(xiàn)場的指揮調(diào)度，及時排查整治各類事故隱患。

（三）要抓好教育培訓工作，堅決杜絕無證人員上崗。

要嚴格落實“三級”安全教育制度，重點要突出崗位安全生產(chǎn)培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的危害因素和防護技術(shù)及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。對于未取得相應特種作業(yè)操作資格的人員，一律予以清退。

（四）要建立安全生產(chǎn)責任體系，落實“一崗雙責”。

各地各部門要建立安全生產(chǎn)責任體系，要把領(lǐng)導干部的工作職能和落實安全生產(chǎn)責任放在一起抓，作為績效考評的重要內(nèi)容和提拔重用的重要依據(jù)。要落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任和政府的屬地監(jiān)管責任，將“對隱患的忽視是最大的隱患”貫徹到隱患排查治理工作當中，把“一崗雙責”落到實處。

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