一、事件前工況：#2機(jī)組冷態(tài)啟動(dòng)帶負(fù)荷180MW，機(jī)組各運(yùn)行參數(shù)正常。22引風(fēng)機(jī)處于備用工況。

　　二、事件經(jīng)過

　　2005年10月17日7：10分，#2機(jī)組冷態(tài)啟動(dòng)帶負(fù)荷180MW，鍋爐準(zhǔn)備轉(zhuǎn)直流工況運(yùn)行，司爐羅樹林通知副司爐滕忠順準(zhǔn)備啟動(dòng)22引風(fēng)機(jī)，滕忠順通知鍋爐巡檢值班員丁偉做啟動(dòng)準(zhǔn)備，丁偉到風(fēng)機(jī)間檢查22引風(fēng)機(jī)油系統(tǒng)油油壓、油溫、軸瓦油流、安全罩、地腳螺栓等。

　　7：50分，副司爐滕忠順接到丁偉22引風(fēng)機(jī)可以啟動(dòng)匯報(bào)后，檢查油系統(tǒng)油壓440Kpa、油溫21℃等，隨后進(jìn)行啟動(dòng)操作。

　　風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后巡檢值班員丁偉就地測(cè)各瓦振動(dòng)正常，#4瓦軸向振動(dòng)值最大數(shù)值為8.3道，檢查各瓦油流正常，隨后進(jìn)行其它工作。

　　8：10分，副司爐騰忠順發(fā)現(xiàn)22引風(fēng)機(jī)#4瓦溫度達(dá)60℃，且還有上升，匯報(bào)司爐羅樹林，同時(shí)匯報(bào)專工，專工令啟24引風(fēng)機(jī)停22引風(fēng)機(jī)，通知值班員和檢修人員就地檢查。

　　8：11分，副司爐騰忠順進(jìn)行啟動(dòng)24引風(fēng)機(jī)，停止22引風(fēng)機(jī)的操作。

　　巡檢值班員丁偉趕到就地后風(fēng)機(jī)正在惰走，檢查#4瓦有回油。

　　經(jīng)過檢修部鍋爐專業(yè)轉(zhuǎn)機(jī)班解體檢查發(fā)現(xiàn)下瓦烏金大面積燒損，局部露出瓦胎，露出瓦胎部分的對(duì)應(yīng)軸徑位置有兩道磨出較深的溝痕，該瓦已不能使用。經(jīng)過更換軸瓦處理，于當(dāng)日23：38分啟動(dòng)22引風(fēng)機(jī)運(yùn)行正常。

　　三、原因分析：

　　軸瓦燒損有如下幾方面原因(1)油溫異常(2)油壓異常(3)供油斷油或不足(4)油質(zhì)不合格(5)軸瓦本身存在質(zhì)量問題。(6)油中存在雜質(zhì)。具體分析如下：

　　1、風(fēng)機(jī)啟動(dòng)前油系統(tǒng)油壓440Kpa，與以往該風(fēng)機(jī)系統(tǒng)油壓350Kpa高出90Kpa，說明系統(tǒng)支路有節(jié)流。

　　2、風(fēng)機(jī)啟動(dòng)前油溫21℃，屬正常。

　　3、化學(xué)在啟動(dòng)前取樣化驗(yàn)油質(zhì)合格;

　　4、從在線仿真記錄看

　　4.1、22引風(fēng)機(jī)#4瓦溫度，7：50分啟動(dòng)到8：06分從21℃至45℃，而后開始以每1分鐘上升5℃的速度劇升，直到8：11分達(dá)65℃，停運(yùn)時(shí)8：12分達(dá)68.5℃。說明剛啟動(dòng)15分鐘內(nèi)瓦溫升較慢，而在15分鐘后瓦溫急劇上升，從事件經(jīng)過看8：06分到8：10分值班員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓦溫急劇上升的異常情況。

　　4.2、從起動(dòng)到停運(yùn)過程中系統(tǒng)油壓始終在440Kpa——433Kpa，停運(yùn)后4分鐘即8：16分系統(tǒng)油壓突降至333 Kpa，這說明油系統(tǒng)油支路有節(jié)流之處。分析斷定應(yīng)為#4瓦分支油門有節(jié)流，而出事后，又人為開大。

　　5、解體后軸承室內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)異物，且#1瓦、#2瓦、#3瓦在整個(gè)過程振動(dòng)、瓦溫正常，排除了油中雜質(zhì)研瓦及堵塞油路的可能性。

　　6、解體后除軸瓦烏金燒損外，瓦殼其它部位未損壞。但鑒于風(fēng)機(jī)啟動(dòng)15分鐘內(nèi)#4瓦溫升較慢，而在15分鐘后瓦溫急劇上升和啟動(dòng)過程中#4瓦軸向振動(dòng)值最大數(shù)值為8.3道，也不排除軸瓦本身存在質(zhì)量問題。

　　綜上所述，#4軸瓦燒損的直接原因?yàn)檫M(jìn)油壓偏小、進(jìn)油量不足，供油滿足不了軸瓦潤(rùn)滑要求，造成了軸瓦燒損;主要原因是由于運(yùn)行人員啟動(dòng)前對(duì)#4瓦的進(jìn)油、回油量認(rèn)識(shí)不足，啟動(dòng)后對(duì)#4軸瓦溫度的異常劇變也沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　經(jīng)事后調(diào)查，該軸瓦自從2004年5月進(jìn)行檢修以來，未做過翻瓦檢查。鑒于本次風(fēng)機(jī)啟動(dòng)15分鐘內(nèi)#4瓦溫升較慢，而在15分鐘以后瓦溫急劇上升和啟動(dòng)過程中該瓦軸向振動(dòng)較大、又從軸瓦停運(yùn)的瓦溫68.5℃看(其數(shù)值沒有達(dá)到規(guī)程急停要求)，而軸瓦燒損極為嚴(yán)重情況分析，不能排除軸瓦本身存在質(zhì)量問題。

　　四、暴露問題

　　1、啟動(dòng)前和啟動(dòng)過程中值班人員雖然進(jìn)行了包括#4瓦在內(nèi)的各軸瓦供油情況檢查，但對(duì)#4瓦供油量大小認(rèn)識(shí)不足，啟動(dòng)后油量不能滿足潤(rùn)滑要求，充分暴露出部分職工專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)較差，專業(yè)素質(zhì)有待于提高。

　　2、啟動(dòng)后值班人員沒有及時(shí)對(duì)#4軸瓦參數(shù)進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)瓦溫異常劇變也沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，暴露出部分職工對(duì)主要輔機(jī)啟動(dòng)安全性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

　　3、當(dāng)班值長(zhǎng)、副值長(zhǎng)對(duì)于本班的主要輔機(jī)啟動(dòng)操作重視不夠，沒及時(shí)提出操作的相關(guān)安全注意事項(xiàng)，沒有按規(guī)定落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)工作，現(xiàn)場(chǎng)的指揮和監(jiān)護(hù)不力。

　　4、2000年5月8日該引風(fēng)機(jī)#4瓦、2004年12月16日23引風(fēng)機(jī)#4瓦都曾經(jīng)出現(xiàn)過缺油燒瓦事件，運(yùn)行人員未能吸取事件教訓(xùn)，導(dǎo)致燒瓦事件重復(fù)發(fā)生。

　　5、發(fā)電部人員培訓(xùn)和各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任沒有真正落到實(shí)處，針對(duì)性的事故預(yù)想及危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作抓得不到位，部門日常安全管理及培訓(xùn)工作有待于加強(qiáng)。
　　6、該軸瓦自從2004年5月進(jìn)行檢修以來，從未做過翻瓦檢查，暴露出鍋爐專業(yè)設(shè)備檢修管理存在漏洞，對(duì)主要輔機(jī)重視程度不足。

　　7、該事件發(fā)生后發(fā)電部、檢修部沒有及時(shí)向廠部及安監(jiān)科相關(guān)人員匯報(bào)，暴露出該部門不能正確地認(rèn)識(shí)不安全事件的發(fā)生，對(duì)事故隱瞞不報(bào)。

　　五、防范措施

　　1、發(fā)電部要強(qiáng)化本部門的日常管理工作，把人員培訓(xùn)和各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任真正落到實(shí)處。應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性的事故預(yù)想及危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，把預(yù)防工作抓實(shí)抓好。

　　2、發(fā)電部要對(duì)主要輔機(jī)啟動(dòng)、變工況操作給予足夠的重視，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指揮、監(jiān)護(hù)，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。

　　3、引風(fēng)機(jī)啟動(dòng)前要求

　　為保證#4瓦潤(rùn)滑，#22引、#23引風(fēng)機(jī)啟動(dòng)供油油溫提升至25℃以上，#4瓦供油量較以往供油量大一些，由檢修、運(yùn)行雙方現(xiàn)場(chǎng)核定供油量，核定后將供油手動(dòng)門加裝(鉛封)防動(dòng)措施。

　　一般情況下，在啟動(dòng)風(fēng)機(jī)前，如果發(fā)現(xiàn)軸瓦供油流量不足，運(yùn)行應(yīng)聯(lián)系檢修到場(chǎng)，共同調(diào)整油流正常方可啟動(dòng)。

　　4、引風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后除單控盤面加強(qiáng)監(jiān)視外，就地值班員在現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)30分鐘，監(jiān)視軸瓦供油油溫、油量、油壓、振動(dòng)各參數(shù)在規(guī)定范圍。

　　5、發(fā)電部按事故分析會(huì)精神編制“防止引風(fēng)機(jī)軸瓦燒損具體安全規(guī)定”，經(jīng)生技科、安監(jiān)科審定后并嚴(yán)格執(zhí)行。規(guī)定包括引風(fēng)機(jī)軸承供油門調(diào)整要求(什麼情況下調(diào)整，調(diào)整責(zé)任人，如何調(diào)整保證安全)。發(fā)電部10月21日完成。

　　6、檢修部按事故分析會(huì)精神盡快拿出引風(fēng)機(jī)供油手動(dòng)門加裝(鉛封)防動(dòng)措施;各瓦油壓、油流監(jiān)視及報(bào)警系統(tǒng)的改造方案，經(jīng)廠部審定后實(shí)施。檢修部10月21日完成改造方案編制。

　　7、檢修部及時(shí)對(duì)主要輔機(jī)包括風(fēng)機(jī)軸瓦在內(nèi)的重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行有計(jì)劃的檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)修復(fù)，檢修時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，保證設(shè)備長(zhǎng)周期安全穩(wěn)定運(yùn)行。

　　8、發(fā)電部、檢修部加強(qiáng)日常設(shè)備巡檢、維護(hù)工作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理，杜絕隱瞞不報(bào)事件的發(fā)生。