一、事故經過：
2016 年9 月27 日14:13:14 工藝人員開始啟動B 單元膨脹機，在打開入口切斷閥HV124499 時入口導葉
ZC124432 在開到10%時一下全關到0%，隨后14:15:44 時工藝人員操作入口切斷閥HV124499 關命令致使切
斷閥全關，觸發“解凍失敗”聯鎖。工藝投用正常解凍程序，儀控查解凍失敗條件，并進行啟動實驗兩次
均失敗。16：06 在儀控反復檢查邏輯，并將解凍失敗條件強制，膨脹機啟動成功。
儀控人員對邏輯進行檢查時發現“ZC124432P”模擬量輸出模塊（此模塊為入口導葉ZC124432 指令的
輸出模塊）在實驗位置狀態，隨后將實驗位置狀態改為手動狀態。現場檢查就地入口切斷閥關不到位，導
致“全關”反饋回不來，對閥門反饋開關進行調整。
二、事故原因分析：
（一）膨脹機入口導葉閥打開后關閉的原因：膨脹機入口截止閥HV124499 電磁閥得電時，會給入口導
葉閥“ZC124432P”一個30%的預開度（20 秒的脈沖信號）。如果“ZC124432P”模擬量輸出模塊在實驗狀態，
20 秒后該模塊輸出會恢復為0%。所以當時的現象是入口導葉閥開到10%后，20 秒脈沖發完即刻關閉到0%。
正常啟機時該模塊應該在手動狀態，根據導葉閥的開度指令正常開關。由于當時“ZC124432P”模擬量輸出
模塊在實驗狀態，導致導葉閥自動關閉。
入口導葉閥“ZC124432P”模擬量輸出模塊在實驗狀態的主要原因是，由于空分空壓機啟動后，為了防
止儀表空氣中帶水，儀控人員現場從定位器儀表風管輸出端進行排氣，排氣后恢復。同時為了進行中控與
現場閥門聯動試驗，由于當時邏輯條件不滿足，閥門無法動作，所以在邏輯中將導葉閥“ZC124432P”模擬
量輸出模塊打到實驗狀態，進行中控與現場聯動。聯動實驗完成后，儀控人員未及時將導葉閥“ZC124432P”
模擬量輸出模塊恢復到手動狀態。這也是此次啟機失敗的主要原因。
（二）解凍失敗原因：由于工藝人員在發現入口導葉閥關到0%后操作員將入口切斷閥HV124499 手動
關閉，從而觸發“解凍失敗”條件，致使膨脹機停機。
此次啟機失敗的根本原因，主要是由于儀控人員對入口導葉閥“ZC124432P”模擬量輸出模塊設定為試
驗狀態，聯動閥門結束后，未及時切換為手動狀態。
三、防范措施：
（一）在條件允許的情況下儀控人員對邏輯進行優化，在膨脹機入口切斷閥HV124499 打開后程序自動
將入口導葉閥門“ZC124432P”模擬量輸出模塊強制為手動狀態。
（二）每次開車前，儀控人員檢查所有控制模塊的操作狀態是否正常，并做好記錄，此項工作作為開
車前確認項。
（三）儀控人員需加強機組啟停機邏輯聯鎖關系的學習，不斷提高業務素質，提高快速分析和判斷故障能力。
（四）儀控人員應加強控制系統操作管理，特別是系統內進行強制信號等操作必須進行及時記錄，不
能及時恢復的項目要做好交接，形成閉環管理。
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