一、事故經過：
2013 年6 月18 日15 點14 分，甲烷化分廠首站工藝巡操人員楊峰發現汽輪機排氣壓力遠傳壓力變送器
PT_11301B 和取壓點在同一引壓管線上的就地壓力表PG_11303B 顯示不符，兩表數值有誤差。因此楊峰找到
阜新儀表檢修人員王洪宇對該儀表進行檢查處理，王洪宇詢問楊峰可否對該儀表進行檢查操作，楊峰隨即
詢問中控主操嚴洪權是否可以操作，在未得到中控室明確指令的情況下，楊峰同意王洪宇對該儀表進行檢
查操作。王洪宇在未辦理工作票的情況下直接對該儀表進行檢查，先關閉PG_11303B 的根部閥，拆下儀表
側引壓管螺栓，在大氣壓狀態下儀表顯示歸零，然后回裝儀表使之顯示正常工況壓力。隨后王洪宇關閉壓
力變送器PT_11301B 的根部閥，拆下儀表側引壓管螺栓，使儀表接通大氣壓。因為該表是負壓表，并帶有
跳車高高聯鎖，跳車值是70Kpa，儀表接通大氣后，顯示值達到77.72Kpa，致使聯鎖動作發生跳車，汽輪
機停機。
二、原因分析：
（一）阜新儀表人員王洪宇在作業程序上和安全意識上觀念淡薄，檢修指令應該由點檢人員下達而不
是工藝人員下達，并且作業時沒有嚴格執行“兩票”工作制度，對設備聯鎖了解的不夠，缺乏儀表聯鎖知
識，習慣性違章，是造成了該停車事故的直接原因。
（二）甲烷化分廠首站工藝巡操楊峰在此次事故中違反公司安全生產管理制度，對設備運行時的檢修
制度了解不夠，安全意識不強，對設備聯鎖不熟悉，未檢查有無工作票，且沒有得到明確指令就同意檢修
人員對儀表檢修，是造成此次事故的間接原因。
（三）工藝操作人員楊峰和阜新儀表檢修人員王洪宇未執行公司關于設備、電氣儀表檢修工作流程（本
應由工藝人員向相關專業點檢人員提出檢修要求，再由點檢人員向阜新檢修人員下達檢修任務），將具有專
業知識的點檢這一重要環節省略，擅自檢修作業，是造成此次事故的原因之一。
（四）儀控分廠對外委檢修單位管理不夠，未能發揮對全廠儀控檢修工作監督、管理和指導作用也是
造成此次事故的原因之一。
三、整改措施：
（一）儀控分廠進一步加強設備管理，對各界區帶有聯鎖的閥門及儀表統一排查，掛明顯的警示標志。
（二）儀控分廠嚴格執行設備檢修管理制度和“兩票”制度，完善外委檢修單位的監督管理機制，提
高安全意識，杜絕習慣性違章行為。
（三）阜新公司加強內部管理，從根本上轉變觀念，增強責任心，加強全體儀表維護人員的學習培訓，
提高業務素質，嚴格執行兩票管理制度，樹立高度的安全意識，堅決杜絕習慣性違章作業的發生。
（四）甲烷化分廠要加強對人員的培訓力度，提高工藝操作人員的業務水平，通過本次事故要引起足
夠的重視，做到舉一反三，制定完善的檢修臺帳。
（五）甲烷化分廠加強票證管理，對全體操作人員進行兩票培訓，進一步明確檢修工作流程，嚴格執
行兩票管理制度。
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