1、事件經過
2008年11月28日7:15時，第二套機組啟機準備中，開＃3爐高低壓過熱器及集汽聯箱疏水，＃4機均壓箱暖管。
07:31時，＃3燃機并網，＃4機送軸封，啟＃1真空泵。07:32時單元長啟＃2循環水泵，發現＃1真空泵跳閘。因前一天剛對＃1真空泵檢修，且就地檢查正常，遂再次進行啟動，＃1真空泵啟動后運行正常。
07:39時，單元長見均壓箱壓力高，到就地關均壓箱旁路，07:41時又見高低壓蒸汽壓力偏高，確認真空已建立-85kPa，停止＃1真空泵，并將高旁開度門由20%開至40％，低旁開度由25%開至45％。
07:44時，＃4機真空由-85kPa突降到-52kPa，低旁快關后馬上快開100％（低壓蒸汽壓力最高600kPa），高旁也快關后馬上快開至100％（高壓蒸汽壓力最高5.83MPa），值長令解除高低旁快開保護，但為時已晚，真空+4kPa，＃4機低壓缸大氣薄膜爆破。07:45時，值長令＃3機減負荷切輕油停機。
07:48時，單元長在啟＃3循環水泵時，發現＃2循環水泵出口門未開，并立即開啟，真空開始恢復。
08:25時，檢修將＃4機大氣薄膜簡單處理好，真空恢復正常。
08:39時，＃3機并網。09:05時，＃4機并網。
29日凌晨，檢修人員對＃4機低壓缸大氣薄膜進行了更換，機組恢復正常。
2、原因分析
1、故障起因是單元長在啟＃2循環水泵時，忘記開啟出口電動門，凝汽器水側沒有建立壓力，＃4機真空是由兩臺真空泵抽出來的，所以在開大高低旁路門后，由于沒有循環水冷卻，造成真空快速下降，導致＃4機低壓缸大氣薄膜爆破。
（2）循環水泵出口門沒有投入自動，這樣在啟泵后就沒有自動聯開出口門。
（3）循環水泵之間沒有連鎖保護，即在跳泵，壓力低等情況，無備泵聯啟；
（4）在真空快速下降至-50kPa時，保護快關旁路動作正確；快關后主汽壓力升高至保護定值時，保護快開旁路動作也正確；但兩個條件同時存在時，保護如何動作，在程序沒有任何關系，這樣旁路就頻繁進行開關動作，即程序本身存在缺陷。
（5）凝汽器失去冷卻水后沒有閉鎖高低旁快開條件。
3、防范措施
（1）加強對運行員工的技術培訓，在操作中，并加強操作監護，當有其他操作時，應將原操作對其他值班員作詳細交待；
（2）開機時應將循環水泵出口門投入自動，這樣可以保證啟泵后延時自動聯開出口門。非特殊情況禁止將循環水泵出口門投手動。
（3）為防止循環水泵跳泵，將循泵之間設聯鎖保護；
（4）對在真空低和主汽壓力高的情況下，旁路如何動作做出明確規定。
（5）為防止循環水斷水情況發生時，高低旁保護快開，造成對凝汽器的損壞；應增加一個以凝汽器循環水入口壓力低為條件的一個閉鎖機組啟動的邏輯。

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