青島市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊根據(jù)市長信箱的群眾舉報，并經(jīng)過初步調查，于2015年3月11日向市北區(qū)移交了2014年9月5日16點左右青島撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場股份有限公司發(fā)生的應急救援淹溺事故。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）相關規(guī)定，2015年3月24日，市北區(qū)人民政府依法組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局組成的事故調查組，并邀請市北區(qū)人民檢察院等單位參加了事故調查工作。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，對事故性質的認定取得了一致意見：
一、事故相關單位及現(xiàn)場情況
（一）事故單位概況
1、青島撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場股份有限公司（以下簡稱“市場”），住所：青島市市北區(qū)撫順路1號甲，法定代表人：張勇，注冊資本，貳仟貳佰貳拾貳萬元整，成立時間：1997年8月18日，經(jīng)營范圍：批發(fā)預包裝食品、散裝食品，經(jīng)營菜種、糧油、百貨、日用雜品等。
2、董中沛，于2014年8月31日與市場簽訂《地下室交易廳保潔合同》、《市場衛(wèi)生保潔安全協(xié)議書》，負責組織保潔人員對市場的地下室交易廳進行保潔，傷者朱士華屬于董中沛雇傭人員。董中沛未制定相應的安全制度對其雇傭人員進行安全約束，在從事保潔工作過程中，遵守市場相關安全規(guī)定。
（二）事故現(xiàn)場及企業(yè)相關安全管理情況
1、事故現(xiàn)場位于市場負一層污水池，該污水池處于市場負一層一間約20平米的獨立的污水房內(nèi)，為防止非作業(yè)人員進入，污水房日常處于鎖閉狀態(tài)，由負責污水池清理的人員開啟。污水池處于污水房門口的右側角落，長約2.5米，寬約2.2米，深約2.2米，平時污水池由鐵篦子覆蓋。
2、污水池均分為左右兩小水池，兩小水池底部的連接口設置一過濾水篦，左側小水池內(nèi)設置抽水系統(tǒng)。右小水池聯(lián)通市場污水渠，市場營業(yè)時產(chǎn)生的污水經(jīng)污水渠流入右側小污水池，經(jīng)水篦過濾后，通過底部連接口直接流入左側小水池。污水池清潔人員每隔一段時間進入污水房，用工具打撈污水池漂浮的垃圾后，使用電動抽水系統(tǒng)排放池內(nèi)污水。
3、事故發(fā)生時，污水池內(nèi)污水滿溢，周邊未設置明顯的安全警示標志，未設置防護欄桿，周邊地面濕滑，污水房周邊未張貼應急預案的要點和程序。
4、經(jīng)查，市場未針對污水池這一危險性較大的重點崗位制定現(xiàn)場應急處置方案，未對衛(wèi)生保潔人員和死者進行安全培訓和應急救援培訓。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2014年9月5日16點左右，承包市場衛(wèi)生清潔的董中沛準備到負一層污水房進行污水池清理工作，按照市場《污水池操作規(guī)程》清理污水池須兩人以上進行的規(guī)定，董中沛讓其雇傭的正在負一層進行衛(wèi)生清潔的朱士華一起到污水房進行污水池清理工作。到達污水房后，兩人一起把污水池鐵篦子蓋打開，隨后董中沛系好安全帶，剛要讓朱士華系安全帶時，朱士華突然從污水池沿滑落進左側小水池內(nèi)，董中沛立即呼救，此時正在進行巡查的市場地下室班長欒澤吉聽見后，跑來與董中沛以及其他聞訊趕來的衛(wèi)生清潔人員把朱士華從污水池拉出。隨后，董中沛和其他清潔人員把朱士華送往了青島阜外醫(yī)院。朱士華被拉出后，欒澤吉不慎也滑落進左側小水池，此時董中沛和其他清潔人員忙于對朱士華進行救援，沒有發(fā)現(xiàn)欒澤吉也滑落進水池。約21點，董中沛從青島阜外醫(yī)院趕回市場，在繼續(xù)進行污水池清理時，發(fā)現(xiàn)了水池中欒澤吉，董中沛立即用電話報告了市場負一層副經(jīng)理葉建民，葉建民報告給了市場負一層經(jīng)理石云德，石云德報告給市場分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理王國勝。約21點20分，從家中趕回市場的葉建民報告了110和120救援，約10分鐘后，120醫(yī)護人員宣布被拉出的欒澤吉溺水死亡。
三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失65萬元，主要用于工亡補償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）直接原因
1、欒澤吉等救援人員在未采取佩戴安全帶等防護措施的情況下，在地面濕滑且周邊無安全防護欄桿的污水池邊進行救援，造成不慎滑落水池。
2、欒澤吉滑落水池后無人發(fā)現(xiàn)，且在救援過程中無人清點現(xiàn)場。
（二）間接原因
1、安全管理不到位。一是未在《污水池操作規(guī)程》中明確應當先系安全帶后開蓋的規(guī)定；二是對從業(yè)人員進行了消防安全培訓，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行其他作業(yè)和應急救援培訓。
2、施救不當。由于市場未制定污水池現(xiàn)場應急處置方案導致：一是施救過程中，由于施救人員自我保護意識和手段不足；二是救援完畢后沒有清查現(xiàn)場并及時發(fā)現(xiàn)落水者。
（三）事故性質
經(jīng)過調查，認定該起事故是安全管理不到位、施救不當導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
1、市場隱患安全管理不到位、施救不當，對事故發(fā)生負有責任。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法查處。
2、事故發(fā)生后，市場向區(qū)政法委、公安、人社部門進行了報告，而出現(xiàn)了未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行報告的漏報行為。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法查處。
六、事故防范和整改建議
青島撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場股份有限公司應急救援淹溺事故暴露出生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全管理和應急處置方面還存在漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，建議從以下幾個方面進行強化：
1、對企業(yè)進行全面的安全評估，分析、確定安全風險點后，有針對性的設置并堅決落實安全崗位職責，確保每一處安全隱患都能夠被及時發(fā)現(xiàn)并予以改正，做到安全管理全面、科學、有效。
2、切實健全完善涵蓋作業(yè)全過程的規(guī)章制度和操作規(guī)程。要從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強規(guī)章、制度、規(guī)程的建設，實現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善，使之更加全面、嚴謹、嚴格。
3、切實加強安全生產(chǎn)應急管理。要進一步修訂并建立健全各類事故應急預案，進一步明確事故的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執(zhí)行非正常情況下的應急措施、工作流程，切實把減少人員傷亡放在首要位置。