2015年9月2日13：40分左右，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司在遷鋼公司熱軋作業部一熱軋作業區側壓機到R1軋機之間渣溝從事氧化鐵皮清理工作時，發生一起7人淹溺死亡的較大安全生產事故。兩個多月來圍繞“9.2” 較大淹溺事故處理工作，國家安監總局、河北省安監局、唐山北市安監局、遷安市委、市政府和事故調查組緊張忙碌的工作情景歷歷在目，大家的痛心、痛惜，讓我感到深深的自責。在國家重大活動期間，發生一起嚴重有損首鋼聲譽的事故，讓我們感到對不起各級政府給予我們的期望，也對不起首鋼苦心營造和打造的全面深化改革的良好局面和氛圍。事故發生后，我們班子在深刻的反思的同時，深深感到很多工作出現失誤都可以通過自己的后期努力來彌補，而唯獨安全工作是不可逆轉的，損失也是難以挽回的。痛定思痛，謹就遷鋼“9.2”安全事故的慘痛教訓在此做出深刻檢討。
一、事故簡要經過
2015年7月23日，東華爐窯有限公司與遷鋼公司簽訂了《設備維護檢修經濟技術協議》，承擔熱軋作業部加熱爐區域設備檢修維護項目。
2015年8月18日，東華爐窯有限公司與熱軋作業部簽訂了《一熱軋中修安全協議書》, 施工有效期限2015年8月26日至2015年9月6日，施工（檢修）內容為加熱爐1#-4#爐機械、電氣、液壓設備的檢修及加熱爐清渣。
熱軋作業部一熱軋中修于2015年8月26日開始，東華爐窯有限公司9月2日開始進行一熱軋作業區側壓機到R1軋機之間渣溝氧化鐵皮清理工作。9月2日11:02分，公司動力作業部一熱軋水處理控制中心崗位職工竇寶杰，接到熱軋作業部精軋職工張志凱通知開DC3水系統。11:25動力作業部一熱軋水處理控制中心崗位職工李雅茹接到熱軋作業部一熱軋作業區甲班作業長張曉強通知開DC2、DC6水系統（一備一用）。然后按照軋線要求，并根據現場情況陸續恢復DC2、DC3和DC6供水系統。（DC6沖渣水系統于12：38啟動，由于水位低停，12：53-12：58第二次啟動，仍因水位低停，13：43-13：50啟動正常）。
11:32熱軋作業部張曉強，告知熱軋作業部設備管理室檢修計劃員李強已聯系動力作業部水處理崗位送水，同一時間李強通知東華爐窯有限公司檢修負責任人張文儒已聯系完送水。12:10東華爐窯有限公司項目負責人楊玉田安排張成家、王恩忠、岳國余等10人去熱軋作業部一熱軋作業區側壓機到R1軋機渣溝區域從事氧化鐵皮清理工作。東華爐窯有限公司職工張成家負責調整廠房內4#加熱爐西南角處DC6沖渣水閥開度來控制水流量。然后張成家和王恩忠、岳國余其余9人一起進入渣溝從事氧化鐵皮清理作業，作業1小時左右，側壓機到R1軋機段沖渣溝水流量突然增大。13:40左右，東華爐窯有限公司檢修負責人金滿恒接到現場作業人員張永國電話，說現場水突然增大，沖走7個人。金滿恒迅速趕到現場找人，沒有找到。后又到動力作業部負責的旋流井尋找，發現旋流井內有人，即刻通知抓斗機司機從旋流井內將王恩忠、岳國余、郭守軒、王志濱、周沛清5人救出后，經送往遷安市人民醫院搶救無效后死亡。張成家，祁占樹2人失蹤，到9月3日早6:10分，2人先后救出，經現場醫務人員確認已死亡。
二、事故原因分析
事故發生后，河北省安監局迅速組成了技術調查組、綜合調查組,就事故發生原因進行了深入調查取證。公司在迅速啟動應急預案的同時，全力配合調查組做好事故調查、取證分析工作。
（一）直接原因。
東華爐窯有限公司在未對DC6系統沖渣水泵是否開啟進行確認的情況下，將沖渣水手動閥門流量調至最大并進行作業，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因。
1、葫蘆島市東華爐窯有限公司違反《公司檢修作業安全措施》第五條，“借助水流清理渣溝前做好聯系確認（確認水泵全部開啟），調節閥門待渣溝水流平穩后方可施工作業”的規定。
2、動力作業部水處理控制崗位操作工在接到熱軋需供水指令后，未對本區域狀況進行查看，在不具備啟泵條件下，啟泵失敗后，多次啟泵未通知熱軋作業部要水聯系人，違反聯系確認制度。
3、東華爐窯有限公司在此項目作業過程中安全管理混亂，未對清理粗除鱗渣溝作業存在的危險有害因素進行辨識，未采取安全防護措施，現場安全監護人員作業過程中擅自離開負責監護的現場，未履行安全監護責任。
4、動力作業部在第三次啟動DC6系統沖渣水泵前，未再次進行安全確認，啟泵后水流將在粗除鱗渣溝內作業的東華爐窯有限公司人員沖入旋流沉淀池。???
5、熱軋作業部危險因素告知書辨識不充分，未履行專職人員現場監護職責。
6、設備部監管職責落實不到位。
三、事故暴露的問題及改進措施
“9.2”安全事故的發生給我們敲響了安全生產的警鐘，損失慘重，教訓深刻。暴露出我們在安全生產工作中還存在著死角和盲區，有章不循，有制不守，習慣性違章操作現象依然存在。安全“紅線”、“底線”意識仍然還停留在口頭，缺乏系統的行動落實、措施落實。“區域負責”責任落實不到位，外委項目“以包代管”的習慣性思維仍然在部分干部職工中存在。對安全生產的過程管理失之于寬，失之于軟，在安全生產工作存在著求關懷、求理解、求諒解的僥幸和浮躁心理。
空前嚴峻的形勢要求我們必須拋棄思想中幻想、工作中的惰性，立即采取空前有效的方法、空前嚴密的措施和空前嚴厲的手段，真抓實干，迅速扭轉公司安全生產的被動局面。按照國家安監總局、河北省安監局、遷安市委、市政府和首鋼總公司要求，我們在深刻反省的同時，振作精神，立即開展了以下工作：
（一）公司分別于9月3日、9月8日召開安全生產緊急會議和安全生產大會，將事故情況及上級領導的有關精神、部署立即傳達到每名干部職工，并對下步工作迅速做出安排。9月14日，公司召開相關方安全生產大會，對進一步強化相關方安全管理進行具體安排。會議明確了每名干部職工都要做出四項保證，責任區域無隱患、不違章指揮、不違章作業和安全生產“四不傷害”。
（二）在全公司范圍內全面開展了以“杜絕三違，消除隱患，落實責任”為主題的安全生產綜合大排查活動。成立了由股份公司總經理為組長，副總經理為副組長的綜合大檢查領導小組。
按照大檢查工作總體安排，安全部、生產部、設備部、能源部、技改工程部、保衛武裝部、后勤部等職能部室和各作業部，結合本部門、本單位實際召開專題會議認真研究，制定具體檢查方案基礎上，于9月9日至20日相繼組織開展了自查自糾工作。期間，安全部以簡報形式，每天對各專業、作業部自檢情況進行發布。經統計，各職能部室、作業部共自檢隱患或問題1548項。其中：職能部室查出337項；作業部查出1211項。落實安全罰款83500元。
9月22日至29日，公司綜合大檢查組抽調各專業精干力量，分“規章制度”、“設備設施”、“職工行為”、“現場環境”四個檢查小組，分別對全公司11個作業部進行了督導檢查。期間，共檢查起重機械、壓力容器、電氣等設備設施738臺套；消防設施102處；檢查檢修項目施工方案、安全措施、安全協議、安全告知、安全教育、預案演練、交接班、“三規一制”等基礎資料277份；各種臺賬、會議記錄100余本。共查出各類隱患問題149項。落實安全罰款26700元。
（三）針對“9.2”事故，不論是公司，還是檢修單位的基層管理、崗位職工，無不存在安全意識、素質相對缺乏的問題。迅速在全體干部和崗位職工中開展了“吸取事故教訓，嚴格遵章守制，強化安全生產工作”的大討論活動。全公司所有班組和作業區組織開展了學習討論。9月16日，公司邀請省安全專家對公司領導班子成員、機關各部室主要領導及各單位黨政一把手、主管安全生產副部長、安全部門領導共62人進行了安全警示教育培訓。
（四）進一步規范、完善設備檢修操作牌、生產、檢修聯系協作確認管理制度。針對事故暴露出的問題，9月11日，首鋼總公司安全生產委員會副主任吳光蜀到公司現場辦公，就進一步規范、完善《設備操作牌管理》、《生產聯系協作確認》、《設備檢修聯系確認》等制度進行調研，并就進一步修訂完善生產、檢修過程等聯系確認制度提出了限期完善要求。目前，生產部、設備部、能源部、技改工程部先后完成了《生產系統聯系確認工作管理規定》、《高壓電氣、能源介質供應聯系確認規定》、《設備檢修安全確認管理辦法》、《技改工程項目聯系確認管理規定》等制度的制定、修訂工作。
（五）各司其職、密切配合、進一步規范相關方安全管理工作。10月份，安全部會同設備部、人力資源部重點對33個相關方設備檢維修單位資質、安全許可手續、安全生產制度建設、規程建立、主要負責人、安全管理人員持證上崗、安全教育檔案建立、隱患排查管理等進行了專項檢查。對于安全制度、規程不健全、主要負責人、安全管理人員未取得安全生產合格證等5項共性問題，提出了限期整治要求。

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