?2018年9月18日，市安監局接待溪湖區上訪居民王新華，稱丈夫王慶文在東風湖水庫修復工地施工中受傷，在醫院治療29天醫治無效死亡，并提供部分醫院治療診斷等相關材料。在王慶文入院期間，帷幕灌漿施工現場負責人祁剛先期墊付了部分住院費及醫療費用，王慶文死亡后，沒有任何單位和個人同死者家屬協商賠償事宜。

??? 市安監局接到舉報后，立即對舉報情況進行了詳細的核實。由于該工程已經結束，事發現場已拆除、事發時的現場人員分散、當事人輾轉兩家醫院救治、案情較為復雜，歷經37天，核實了本起事故為生產安全事故，當事人確為本次受傷致死。根據初步調查核實結果，2018年10月25日，市安監局組織市紀委監委、市總工會、市公安局等單位，成立了事故調查組，對本起事故進行詳細調查。

??? 2018年8月2日21時25分左右，沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程現場在進行帷幕灌漿施工作業時發生一起墜落事故，事故造成力工王慶文（男，55歲，漢族，本溪市溪湖區東風鄉新村4組）受傷。事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話進行救援，將傷者送至中國醫科大學附屬第一醫院進行救治，經醫院初步診斷傷者王慶文頸部以下高位截癱。2018年8月29日，家屬將王慶文轉院到遼寧中醫藥大學附屬醫院進行康復治療，2018年8月31日6時47分王慶文因受傷造成長期臥床并發癥死亡，受傷至死亡時間為29天。

??? 依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，該起事故符合生產安全事故條件。經本溪市人民政府批準，由市安監局、市紀委監察委、市公安局、市總工會于2018年10月25日共同組成事故調查組，依法對沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程王慶文墜落因傷致死舉報事故進行調查處理，市安監局局長高飛任調查組組長。該起事故直接經濟損失約120余萬元，損失工作日6000天。

??? 事故調查組通過現場勘察和調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員死亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

??? 一、事故相關單位基本情況

??? （一）建設單位基本情況

??? 本溪市佳新公路工程管理有限公司（以下簡稱佳新公司），公司類型為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：趙永軍；公司住址位于遼寧省本溪市明山區峪寧路97-2號2層；營業期限：自2016年07月21日至長期；經營范圍：公路工程施工、市政道路工程施工、項目運營維護；公路設施管理咨詢服務；交通設施管理咨詢服務；市政管理咨詢服務。佳新公司是沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程的建設單位，也是沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程的建設單位。

??? （二）施工單位基本情況

??? 本溪市長宏水利工程有限公司（以下簡稱長宏公司）。營業期限自2014年05月28日至長期，公司類型為有限責任公司；法定代表人：李長貴；公司注冊地址位于本溪滿族自治縣小市鎮電影院1#-7號門市；經營范圍：水利工程、市政工程、公路工程、土石方工程、拆遷工程、綠化工程、房屋建筑工程、消防工程施工（憑資質經營）。具有公路工程施工總承包叁級、水利水電工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、環保工程專業承包叁級等資質，《建筑業企業資質證書》有效期至2021年03月15日，《安全生產許可證》許可范圍為建筑施工，有效期為2016年5月3日至2019年5月2日。長宏公司是沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程的施工單位。

??? （三）監理單位基本情況

??? 本溪煜航工程建設監理有限公司（以下簡稱煜航公司），公司類型為有限責任公司；法定代表人：艾紅志；公司注冊地址位于本溪市平山區東風街505棟2單元2層5號；營業期限：自2011年04月22日至2031年04月22日；經營范圍：水利工程、水土保持工程、市政工程、公路工程、建筑工程、工業與民用建筑工程、園林綠化工程、土地整理工程監理；工程造價及技術咨詢服務。煜航公司是沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程施工的監理單位。

??? 二、項目建設、合同協議簽訂情況和項目實施情況

??? （一）項目建設

??? 1.沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程項目

??? 沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程（二期）PPP項目，是本溪鋼鐵大道與沈本產業大道的連接線，工程采用一級公路標準，設計速度為60公里/小時。路基形式一般采用整體式路基，雙向4車道。該工程建設單位為佳新公司，施工單位為本溪市五洲公路工程有限公司。開工日期為2016年10月20日， 2017年9月29日，本溪市溪湖區水利局在檢查中發現，沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程（二期）在施工中將東風水庫左壩肩開挖、防浪墻拆除，破壞了水庫壩體并占用了水庫管理范圍，溪湖區水利局要求佳新公司于2017年10月31日之前采取補救措施、補辦審查批準手續并當場下達了《水事違法行為限期改正通知書》（本水違改字[2017]第1號）。

??? 2.沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程

??? 2018年4月至5月，佳新公司委托具備水利工程咨詢資質的本溪市水利電力勘測設計有限責任公司編制了《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案評價報告》、《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案》及《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案概算書》。2018年5月16日，溪湖區水利局組織相關專家對《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案評價報告》、《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案》進行了審查并于次日提出了專家組意見。2018年5月29日，佳新公司向溪湖區水利局提出《關于東風湖水庫壩墻恢復工程的申請報告》施工申請（本佳新公發[2018]06號）。2018年6月1日，溪湖區水利局給佳新公司下達了《關于<沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案>的批復》（溪水發〔2018〕18號），基本同意沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程施工對東風湖水庫影響及補救方案評價報告。

??? （二）合同協議簽訂情況

??? 1.自然人辛欣同佳新公司協商承攬沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程，工程包括土建施工和帷幕灌漿施工，由于本身沒有資質，辛欣與長宏公司簽訂了《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程聯營協議書》（合同編號FKKF GBZ2018-01）。

??? 2018年5月10日，辛欣協調長宏公司同佳新公司簽訂了《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程》合同。其簽訂過程是由辛欣攜帶該合同到長宏公司進行的簽字蓋章，后因溪湖區水利局在2018年6月1日才下達《關于<沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救方案>的批復》（溪水發〔2018〕18號），造成該合同日期提前，佳新公司要求長宏公司進行第二次合同的補簽和蓋章，2018年6月3日，佳新公司同長宏公司再次簽訂了《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程工程承包合同》（佳新施字2018001號），合同協議佳新公司將沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程的施工、完成與缺陷維修委托長宏公司承擔。在工程承包合同第2頁、附件一廉政合同第5頁、附件二安全生產合同第8頁的發包人及承包人簽字蓋章處，發包人佳新公司加蓋了公章并有該公司法定代表人趙永軍親筆簽名，承包人長宏公司加蓋了公章，法定代表人（或委托代理人）處簽字的是辛欣。

??? 為保證該工程合法性，長宏公司為該工程配備了具有資質的項目經理、技術負責人、安全員、質檢員、財務負責人、造價工程師、施工人員、材料員、資料員等全部項目管理機構，但以上人員都未到過施工現場，實際施工現場負責人是辛欣。

??? 2.2018年6月5日佳新公司同煜航公司簽訂了《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救項目施工監理合同書》（合同編號BX-DFSK-BJ-SGJL-01），佳新公司委托煜航公司負責沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫補救項目工程施工的監理。

??? 3.2018年6月5日，長宏公司同辛欣簽訂了《沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程聯營協議書》（合同編號FKKF GBZ2018-01），協議收取2%管理費用。

??? 4.辛欣通過本溪縣水務局工作人員肖宏山聯系到會干帷幕灌漿工程的自然人祁剛，與2018年7月30日同祁剛簽訂了《勞務鉆探委托協議書》，將帷幕灌漿施工交由祁剛負責，協議明確了帷幕灌漿工作及工程量確認、工程款支付等內容。

??? 5.長宏公司沒有同辛欣、祁剛、王慶文和其他現場施工人員簽訂《勞務用工合同》，也沒有為施工人員購買工傷保險。

??? （三）項目實施情況

??? 2018年6月初，辛欣組織工人進入施工現場開始進行壩體修復土建施工作業至6月底結束后撤出。2018年6月28日，祁剛帶領施工人員進入現場進行帷幕灌漿作業，2018年8月2日21時25分左右，王慶文在施工時墜落受傷入院治療，2018年8月中旬，帷幕灌漿施工結束。沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程完工。

??? 三、事故發生經過和事故救援情況

??? （一）事故發生經過

??? 2018年8月2日晚17時左右，祁剛安排王慶文、王立偉、王慶志、王吉良、賈星晨在沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程現場進行第三次帷幕灌漿作業。施工現場有一臺水泥攪拌機，距離攪拌機一米左右是一處臨時堆放的水泥垛，該水泥垛高約1.5米，水泥垛和攪拌機之間用兩根木方子搭接（木方尺寸6CM×9CM），靠近攪拌機一側用鐵絲將兩根木方子固定在攪拌機電機支架上，另一側兩根木方子搭在水泥垛上，未進行固定，兩根方子上面橫向鋪設盒子板成為走臺，盒子板和木方子之間無固定，走臺上無護欄，走臺是由賈星晨帶領王慶文等人搭設的。該水泥垛是施工現場實際負責人辛欣購進的不符合水利施工標準的礦渣水泥，被監理單位通知不能使用，但一直未撤出施工現場。

??? 施工流程是王慶志和王吉良在距離攪拌機十米處的水泥堆場將袋裝水泥搬至水泥垛處交給站于水泥垛上的王慶文，王慶文將袋裝水泥通過走臺搬至攪拌機喂料口處，將水泥倒入攪拌機后，把空水泥袋扔到攪拌機另一側地面。王立偉在攪拌機處負責上、下攪拌桶之間濾網清潔工作，賈星晨在遠處進行灌漿工作。

??? 晚21時25分左右，作業現場燈光較暗、視線不良，部分工人帶有頭燈，負責清潔濾網的王立偉聽到“噗通”一聲，感覺有個黑影掉到攪拌機另一側空水泥袋處，馬上跑過去查看并大聲呼喊遠處的工人，工人們趕到后發現王慶文摔到空水泥袋處，臉沖下趴在地上，呼叫他沒有反應，王立偉、王慶志、王吉良將其抱起翻過身后，緩了大約半分鐘，王慶文說“我沒有知覺”，王吉良掐他手腕，仍然沒有知覺。

??? （二）事故救援經過

??? 事故發生后，王立偉馬上撥打了120急救電話，賈星晨給帷幕灌漿施工負責人祁剛打電話告知了情況，約20分鐘后，120急救車趕到，王吉良和王慶志將傷者王慶文抬到急救車上一起送至中國醫科大學附屬第一醫院進行救治。

??? 當晚22時左右，祁剛趕到醫院先期墊付了入院檢查、治療等費用，并留下王慶志和王慶文妻子王新華一起陪護王慶文。后期祁剛又墊付了部分醫療費用。

??? 經醫院檢查診斷，王慶文由于墜落后頸部著地損傷神經，造成頸部以下高位截癱。王慶文在中國醫科大學附屬第一醫院門診部治療至2018年8月29日轉院到遼寧中醫藥大學附屬醫院繼續進行康復治療。2018年8月31日6時47分王慶文出現感染性休克，經醫院搶救無效死亡。遼寧中醫藥大學附屬醫院死亡記錄原因分析為外傷后致截癱，因長期臥床，抵抗力降低，因臥床時間太長及重力作用，會引起墜積性肺炎，從患者肺部CT可以看出，患者胸腔積液較多，感染較重；長期臥床使身體局部組織受壓，導致組織缺血、缺氧。致患者身上多處褥瘡，其中骶尾部褥瘡面積較大；患者長期留置導尿，易導致泌尿系統感染，患者尿常規提示有尿路感染；理化回報提示患者貧血、離子紊亂、低蛋白血癥，提示患者營養狀態差，使患者免疫能力差。患者長期臥床，耗傷正氣，體內正氣不足，邪氣易侵襲體內，病由此生，患者感染性疾病多，導致感染性休克，呼吸、循環功能，血壓、血氧持續下降，經積極搶救無效而至死亡。

??? 王慶文墜落受傷后一直在進行治療，祁剛只將受傷情況報給工程施工實際負責人辛欣。辛欣認為傷者王慶文是由祁剛雇用的，并未將人員受傷情況報給長宏公司和佳新公司。

??? 第三次帷幕灌漿作業時監理單位煜航公司沒有安排人員在現場進行監理，事發后第二天知道施工現場有人受傷后，也只是通過電話了解人員受傷情況，沒有到過醫院進行了解，不清楚傷者情況，也沒有向建設單位佳新公司報告，直到聽說王慶文死亡后才向佳新公司趙永軍進行了報告。

??? 四、事故發生的原因和事故性質

??? （一）直接原因

??? 1.長宏公司對施工現場管理不到位，未對施工人員進行安全教育培訓，施工現場夜間照明亮度不夠，施工現場用木方子和盒子板鋪設行走的走臺未進行有效的固定，王慶文在傾倒水泥時失穩墜落，施工現場安全防護措施不到位是導致事故發生的直接原因。

??? 2.王慶文安全防護意識淡薄，在安全防護措施不到位的施工現場作業也是事故發生的直接原因。

??? （二）間接原因

??? 1.長宏公司未履行建設單位安全責任，派出的項目經理及項目部所有成員均沒到過施工現場，未對施工現場安全進行有效的管理，未對施工人員進行安全培訓，施工作業現場安全保障條件不足。

??? 2.沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程施工現場實際負責人和帷幕灌漿現場負責人安全管理能力低下，對施工作業現場存在的事故隱患未能及時的發現和有效的制止，施工人員受傷入院后未及時的報告和及時了解治療情況，傷者死亡后未及時的報告給公司主要負責人和安全監管部門，導致事故漏報。

??? 3.煜航公司履行監理職責不到位，監理工作流于形式，夜間施工無監理人員在現場進行監理，對施工單位項目部人員審核不到位，對施工作業現場安全檢查不及時，事故隱患沒有及時的發現和整改。

??? 4.佳新公司未落實建設單位安全管理職責，對施工單位、監理單位安全管理不嚴格，對施工現場單位和人員未進行審核，未對王慶文受傷致死情況及時進行跟蹤了解。

??? (三)事故性質

??? 經調查組認定，本溪長宏水利工程有限責任公司沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程王慶文墜落因傷致死舉報事故是一起一般生產安全責任事故。由于傷者經過長達29天的救治后死亡，造成本起事故漏報。

??? 五、對事故有關責任單位和責任者的處理建議

??? （一）對有關責任單位處理意見

??? 1.本溪市長宏水利工程有限公司是東風湖水庫修復工程的施工單位，未履行法定職責，對施工過程及施工現場缺乏有效的管理，施工作業現場管理混亂，沒有對現場施工人員進行安全教育和安全培訓，王慶文受傷死亡漏報事故發生后未積極做好死者善后處理工作，未落實安全生產責任制，是該起事故的主體責任單位。依據《安全生產法》第一百零九條（一）之規定，依法對本溪市長宏水利工程有限公司處35萬元行政處罰。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條之規定，建議本溪市住房和城鄉建設局依法吊銷其《建筑業企業資質證書》中水利水電工程總承包叁級資質，建議遼寧省住房和城鄉建設廳依法吊銷其《安全生產許可證》。

??? 2.本溪市佳新公路工程管理有限公司，未嚴格落實安全生產責任制和對施工單位的安全生產管理責任。對施工單位準入審核不嚴格，對施工單位和監理單位管理不到位。對監理單位履職不到位的情況未進行有效的管理，對本起事故發生負有管理不到位的責任，依據《安全生產違法行為處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條（一）之規定依法對本溪市佳新公路工程管理有限公司處2.5萬元行政處罰。

??? 3.本溪煜航工程建設監理有限公司，履行監理職責不

到位，監理工作流于形式。夜間施工無監理人員在現場進行監理，對施工單位項目部人員審核不到位，對施工作業現場安全檢查不及時，造成事故隱患沒有發現和及時的整改，在事后得知王慶文受傷后，沒有及時向佳新公司報告，也沒有督促施工單位依法上報事故，監理日志也沒有填寫事故發生情況。對本起事故發生負有監理不到位責任，依據《安全生產違法行為處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條（一）之規定依法對本溪煜航工程建設監理有限公司處2.5萬元行政處罰。

??? （二）對有關責任者的處理建議

? 1.王慶文，自我安全防護意識差，對作業現場環境危險認定不足，對盒子板與木方子之間未固定這一隱患未引起重視，沒有因環境危險拒絕作業，導致事故發生，鑒于王慶文在事故中受傷后死亡，不予追究責任。

? 2.祁剛，沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程帷幕灌漿施工現場負責人，攪拌機施工作業現場安全防護措施不到位，未進行安全交底，也未對所雇用的作業人員進行安全教育，對事故發生負有直接管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條（一）之規定，依法對祁剛處0.5萬元行政處罰。如構成犯罪，建議公安機關依法處理。

? 3.辛欣，沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程施工作業現場實際負責人，未對施工現場進行有效的管理，對施工現場缺乏檢查，未對所雇用的工人進行安全教育和安全培訓，對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條（一）之規定，依法對辛欣處0.9萬元行政處罰，如構成犯罪，建議公安機關依法處理。

? 4.李長貴，本溪市長宏水利工程有限公司法定代表人，未履行法定職責，所派出的項目經理及項目部所有成員均沒到過施工現場，對施工過程及施工現場缺乏有效的管理，造成事故漏報，對事故發生負有管理不到位的責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十五條（二）、《生產安全事故罰款處罰規定》（試行）（原國家安監總局令第13號）第十一條（二）之規定，依法對李長貴處上一年年收入60%罰款行政處罰。

? 5.果輝，本溪市長宏水利工程有限公司沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程施工項目經理，未履行項目經理職責，對本次事故發生負有責任。依據《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第五十八條之規定，建議本溪市住房和城鄉建設局依法處理。

? 6.謝梅，本溪煜航工程建設監理有限公司監理工程師，沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程現場總監，履行職責不到位，夜間施工無監理人員在現場進行監理，對事故發負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安監總局令第15號)第四十五條（一）之規定，依法對謝梅處0.5萬元行政處罰。

? 7.艾紅志，本溪煜航工程建設監理有限公司法定代表人，對沈本線響山子至濱河南路段改擴建工程涉東風湖水庫修復工程監理工作管理不到位，對事故發生負有管理不到位的責任，依據《安全生產違法行為處罰辦法》（原國家安監

總局令第15號）第四十五條第（一）之規定，依法對艾宏

志處0.8萬元行政處罰。

??? 8.趙永軍，本溪市佳新公路工程管理有限公司法定代表人，未嚴格落實安全生產責任制和安全監管職責，對施工單位的安全生產工作管理不力，對監理單位履職不到位的情況不了解，對施工現場檢查不到位。對事故發生負有管理不到位的責任，依據《安全生產違法行為處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條第（一）之規定，依法對趙永軍處0.9萬元的行政處罰。

??? 六、事故防范和整改措施建議

??? 本溪市長宏水利工程有限公司、本溪煜航工程建設監理有限公司、本溪市佳新公路工程管理有限公司及本溪市溪湖區水利局要認真汲取事故教訓，落實“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，舉一反三，認真查找和解決企業安全管理和行業監管工作中的漏洞，避免同類事故發生，并著力做好以下幾項工作：

??? 1.本溪市長宏水利工程有限公司要全面落實企業安全生產主體責任。健全全員安全生產責任制，完善安全生產管理制度和操作規程，要確保安全生產管理制度落實到位，堅決杜絕此類事故重復發生。

??? 2.本溪市佳新公路工程管理有限公司要進一步落實安全生產主體責任，監督監理單位認真履行監理職責，加強對施工單位的監督檢查，堅決杜絕此類事故重復發生。

??? 3.本溪煜航工程建設監理有限公司要嚴格落實監理職責，要加強對項目的管理及監理人員的教育和培養，嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》和《水利工程建設項目施工監理規范》等相關規定認真履行安全監理職責，加強對施工現場的管理，督促施工單位不斷增強安全生產意識，及時查找施工現場的安全事故隱患，并督促施工企業及時整改到位。

??? 4.本溪市溪湖區水利局要加強業務知識學習，不斷提高業務能力，嚴格按照行業管理權限進行審核審批，加大本區域水利設施及水利工程的安全管理，避免再次發生水庫設施被破壞的情況。
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