2018年7月1日上午7時左右，位于阜寧縣古河鎮的鹽城中綠食品有限公司在對公司污水處理設施好氧池進行維修作業過程中，發生一起中毒事故，致1人吸入有毒有害氣體急性中毒死亡，3人施救不當也先后中毒死亡。事故共造成4人死亡，直接經濟損失約250萬元。

事故發生后，省安監局領導高度重視，指派相關處室負責人在第一時間趕赴現場，指導事故調查處理工作。鹽城市委市政府領導對事故善后處理、事故調查及全市安全生產工作作出重要指示。市安監局主要領導迅速趕赴現場，部署事故調查處理工作。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，市政府委托市安監局會同市監委及市公安局、總工會、環保局等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查。同時，聘請化工等相關行業領域專家參加事故調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過、人員傷亡和財產損失情況，分析了事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位概況

鹽城中綠食品有限公司（以下簡稱中綠食品公司）：位于阜寧縣古河鎮鹽淮東路1號，類型為有限責任公司，法定代表人裴威，注冊資本500萬元，成立日期2002年4月26日。該公司經營范圍為速凍、脫水、腌漬、保鮮蔬菜制造，員工50人。2015年底，公司通過三級安全生產標準化評審。公司安全生產管理工作主要由法定代表人裴威及總經理裴如松（裴威之父）共同負責。該公司生產工藝是將原料牛蒡、胡蘿卜和辣椒經過清洗、去皮、腌制、加工等工序，最后進行成品包裝出廠銷售。

（二）公司污水處理站基本情況

1.建設情況

中綠食品公司蔬菜加工項目原于2002年立項，經鹽城市環保局審批登記后建設投產。2017年下半年，該公司為滿足環保達標排放需要，調整污水處理工藝，在廠區東側圍墻外建設污水處理站。該公司污水處理站于2017年底建成，并投入使用，主要包括化糞池、隔柵池、調節池、厭氧池、好氧池、沉淀池等，平面布置詳見圖2。與此同時，該公司將蔬菜加工項目以“年加工800噸蔬菜腌制品生產線項目（重新報批）”的名稱于2017年底向阜寧縣經信委進行申報，并于2018年3月取得備案手續（項目代碼：2018-320923-13-03-609351）。此后，根據《關于加強建設項目重大變動環評管理的通知》（蘇環辦〔2015〕256號）精神，2018年5月，該公司委托江蘇易達環保科技有限公司編制了建設項目環境影響報告表并向阜寧縣環保局申報審批。2018年6月7日，阜寧縣環境保護局出具審批意見（阜環表復〔2018〕67號），同意中綠食品公司實施該項目，并要求其項目建成后按照《建設項目環境保護管理條例》履行環保驗收手續后方可正式生產。2018年6月20日，中綠食品公司與江蘇邁斯特環境檢測有限公司簽訂《環保竣工驗收服務合同》，委托其編制建設項目驗收報告。至事故發生時，該公司建設項目環境保護設施尚未組織竣工驗收。

2.運行原理

該公司廠區日常運營所產生的污水經管道收集后，首先進入格柵池，利用人工網格柵將清洗廢水中較大雜質及懸浮物去除，降低對后續處理設施的影響。衛生間所產生的生活污水進入化糞池，初級處理后經格柵池與清洗廢水、地面沖洗廢水混合，再進入調節池處理。污水進入調節池后，一方面污水的水質水量得到調節，另一方面調節池內的微生物利用厭氧發酵，將大分子難降解有機污染物轉變成小分子易降解有機污染物，進一步改善污水的可生化性。調節池出水經調節池提升泵提升至厭氧池，厭氧池的厭氧微生物分解有機污染物。分解有機污染物分為三個階段，即水解發酵階段、酸化階段、產CH4等階段。厭氧池出水自流進入好氧池處理，在好氧池中好氧微生物利用外界提供的氧氣，將污水中的有機污染物進一步分解，水中的有機污染物在好氧階段被大量去除。好氧池出水經過沉淀池后，通過加藥桶加入絮凝劑后達標外排。

3.污水處理站處理廢水工藝流程

圖1污水處理站處理廢水工藝流程圖

（三）事故現場勘查情況

發生事故的好氧池為磚砌，外部經水泥沙漿粉刷。該好氧池為敞口式，圍堰高度約0.6米，池深約3.65米，查勘時池中液面距池底約0.9米。為增加污水與好氧菌的接觸面，池內設置數十條懸浮填料（塑料材質，藕片狀）的繩串，并在好氧池四周及底邊進行固定；鼓風機出口空氣總管通入好氧池底通過增氧圈向污水內均勻通氧。

經分析，該好氧池自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或者池內空氣氧含量不足。池內污水及污泥中存在蛋白質等含硫有機質，在厭氧條件下降解或在還原菌作用下分解產生硫化氫氣體，聚積在好氧池污水液面上。在池水受到擾動（作業人員下池作業和救援人員下池救援）時，溶解在污水中硫化氫加速逸出，增加了好氧池液面上硫化氫的濃度，形成可導致中毒昏迷的高濃度硫化氫氣體環境。2018年7月3日下午，事故調查組委托省安科院鹽城分院技術人員利用硝酸銀試劑對好氧池廢水進行檢測，廢水中黑色沉淀物顯著，證明廢水中有大量硫化物的存在。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年7月1日上午6時許，中綠食品公司主要負責人裴如松和提前上班的職工劉云飛以及公司門衛茆日友，在公司圍墻外東南測的魚塘打撈水面上的死魚。撈出死魚后，裴如松安排茆日友去附近埋掉死魚。裴如松自己和劉云飛一起先到公司東側圍

圖2　污水處理區域現場勘查示意圖

墻外環保設施好氧池，進行更換增氧圈檢修作業。在此前一天，已從好氧池中抽掉部分水，還剩下離池底八九十厘米深的水。劉云飛順著竹梯從好氧池東側下到池子后中毒倒下。裴如松在好氧池旁，急忙向埋掉死魚后走到圍墻東南側的茆日友呼救：“快去喊人，大飛倒得了（倒在污水池里）”。隨后其進入池中施救，亦中毒昏倒。茆日友聽到裴如松呼救后，趕到公司大門口，呼叫其他人參加營救。聽到茆日友呼叫后，裴如松之子裴威、公司員工宋士羊趕到事故現場，先后入池救援，相繼中毒昏倒。

（二）應急救援情況

裴如松之妻朱寧蘇聞迅趕到事故現場，看到四人昏倒在好氧池內，立即返回到公司呼叫其他陸續到班的公司員工前來救援。工人找來兩臺電風扇，向好氧池池內鼓風，在場其他工人撥打“110”“120”電話求救。隨后，茆阿章、韓加恩、茆長廣先后順著梯子下到池子內，用繩子將裴威、裴如松、宋士羊和劉云飛等四人先后從好氧池拉出，裴如松、裴威被送到阜寧縣第二人民醫院進行搶救，于2018年7月1日當日死亡。宋士羊、劉云飛送至阜寧縣人民醫院搶救，于2018年7月2日上午6時25分左右死亡。

（三）善后處理情況

事故發生后，省安監局和鹽城市政府領導、鹽城市安監局主要領導和分管領導，阜寧縣委、縣政府主要領導、分管領導和相關部門負責同志第一時間趕赴現場，全力組織救援工作。阜寧縣委、縣政府及古河鎮黨委政府，成立了事故處理領導小組，迅速開展善后處理工作，穩控死者家屬情緒，維護社會大局穩定。2018年7月4日，死者善后處理工作全部結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成4人死亡：

裴如松，男，59歲，公民身份號碼：320923195911105411，戶籍地址：鹽城市人民南路2號紫薇廣場4幢1301室，中綠食品公司主要負責人，施救人員；

裴威，男，31歲，公民身份號碼：320923198701285411，戶籍地址：鹽城市人民南路2號紫薇廣場4幢1301室，中綠食品公司法定代表人，施救人員；

劉云飛，男，29歲，公民身份號碼：320923198905266335，戶籍地址：鹽城市阜寧縣古河鎮古鳳村二組11號，中綠食品公司運料工，更換增氧圈檢修作業人員；

宋士羊，男，64歲，公民身份號碼：320826195406031419，戶籍地址：淮安市淮安區復興鎮馬南村南舍七組46號，中綠食品公司運料工，施救人員。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約250萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

好氧池內存在硫化氫等有毒有害氣體，維修作業人員在沒有對好氧池進行通風置換，未按規定對池內氧濃度、易燃易爆物質濃度、有毒有害氣體濃度進行檢測，未佩戴防毒面具等個人防護用品的情況下進入好氧池（有限空間）作業，導致硫化氫中毒。施救人員未探明池內有毒氣體含量，在未采取任何安全防護措施的情況下盲目施救，導致事故后果擴大。

（二）間接原因

1.中綠食品有限公司安全生產主體責任未落實到位，有限空間作業管理混亂，是事故發生的主要原因。

（1）安全生產責任制不健全。未按照“一必須五到位”的要求，落實以主要負責人為核心的，覆蓋企業各層級、各部門、各類人員的全員崗位安全生產責任制。有限空間作業安全責任不清、崗位分工不明，安全管理混亂。

（2）有限空間作業管理規定未落實。未嚴格執行有限空間作業安全管理的相關規章制度、操作規程和作業方案，維修人員劉云飛在進入好氧池作業前未辦理《受限空間安全作業票》，未按規定履行有限空間作業審批手續。總經理裴如松在作業現場管理不到位，未及時制止維修人員違章作業行為。

（3）安全教育培訓不到位。安全教育培訓工作流于形式，未按規定針對污水池存在的危險有害因素、防控措施、有限空間作業操作規程、檢測儀器及勞動防護用品的正確使用等內容，對有限空間作業的相關人員開展專項安全培訓，從業人員安全意識淡薄，對污水池有限空間作業危險性認知不足。

（4）應急處置能力不足。事故應急管理工作薄弱，未按規定組織相關從業人員開展硫化氫中毒應急救援預案演練，污水處理站未配備呼吸器、防毒面罩、安全繩索等應急裝備和器材，員工自救互救能力不足。

2.屬地政府及相關部門監督管理職責落實不力，是事故發生的次要原因。

（1）古河鎮人民政府。負責對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況和環境保護工作進行監督檢查。對轄區內生產經營單位安全生產工作監督檢查不力，對中綠公司有限空間作業場所排查不細，監督檢查不嚴；對該公司建設項目環境影響報告表未經報批擅自開工建設以及環保設施未經竣工驗收擅自生產的違法行為監督檢查不到位。

（2）阜寧縣環保局。負責貫徹國家和地方環境保護的有關法律、法規、政策和規章。該局環境監察大隊受其委托依法對轄區內單位或個人執行環境保護法規的情況進行現場監督、檢查，并按規定進行處理。古河鎮屬于縣環保局環境監察大隊三中隊轄區，該中隊在日常巡查監管過程中，履行巡查職責不到位，未能及時發現并依法處理該公司建設項目環境影響報告表未經報批擅自開工建設以及環保設施未經竣工驗收擅自生產的違法行為。

（3）阜寧縣安監局。承擔工礦商貿行業安全生產監督管理職責。按照年度監督檢查計劃，該局于2018年5月4日組織對中綠食品公司開展了執法檢查，發現該公司未建立有限空間作業管理制度及相關作業票制度等問題，依法責令該公司限期整改。2018年6月11日，該局對中綠食品公司隱患整改情況進行復查，發現該公司按要求建立了上述相關管理制度。在檢查過程中，監督檢查人員未發現該公司在廠區圍墻外建設污水處理站；對中綠食品公司有限空間作業管理制度落實情況督導不夠到位。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起較大生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）相關人員責任認定及處理建議

1.裴如松，男，59歲，中綠食品公司總經理。日常安全管理中，安全生產責任落實不全面，有限空間作業管理制度未組織落實到位；在環保設施好氧池進行更換增氧圈的檢修作業過程中，違章指揮，違規操作，盲目施救；對事故發生及事故后果的擴大負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.裴威，男，31歲，中綠食品公司法定代表人。在日常安全管理中，安全生產責任制和有限空間作業管理制度組織落實不力；安全意識淡薄，盲目施救；對事故發生及事故后果的擴大負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

3.劉云飛，男，64歲，中綠食品公司運料工。安全意識淡薄，違規作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

4.宋士羊，男，29歲，中綠食品公司運料工。安全意識淡薄，盲目施救，對事故后果的擴大負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

5.晏全，男，古河鎮勞動保障中心主任，2016年10月至2018年5月，任環保干事，主持環保辦全面工作。未正確履行監管職責，日常環境保護監督檢查工作不認真、不嚴格，未能及時發現并依法處理該公司建設項目環境影響報告表未經報批擅自開工建設以及環保設施未經竣工驗收擅自生產的違法行為，對事故發生負有監管責任，建議古河鎮人民政府給予其行政記過處分。

6.李青洲，男，中共黨員，古河鎮安監站副站長，主持安監站全面工作。未正確履行監管職責，對生產經營單位安全檢查不到位，督促企業落實安全生產主體責任不力，特別是對工貿企業有限空間作業存在排查不細、底數不清等問題，對事故發生負有監管責任，建議古河鎮人民政府給予其行政警告處分。

7.楚士高，男，中共黨員，古河鎮人民政府副鎮長，分管工業經濟、環保工作，負責工業企業安全生產工作。未正確履行監管職責，對分管范圍內工業辦、環保辦履行安全監督檢查職責情況督導不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議阜寧縣監委給予其行政警告處分。

8.潘亮亮，男，中共黨員，古河鎮黨委副書記，分管信訪、人武、安全生產、政法等工作。未正確履行監管職責，對安全生產監督檢查工作組織領導不力，對分管范圍內安監站履行安全監督檢查職責情況督導不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議阜寧縣監委給予其行政警告處分。

9.陳俊，男，中共黨員，古河鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮人民政府全面工作。未正確履行監管職責，對安全生產、環境保護等屬地監管工作組織領導不力，對事故發生負有主要領導責任，建議阜寧縣監委對其誡勉談話。

10.夏國山，男，縣環保局環境監察大隊三中隊中隊長，負責對古河鎮范圍內違反環境保護法規的違法行為進行巡查。未正確履行監管職責，未能及時發現并依法處理該公司建設項目環境影響報告表未經報批擅自開工建設以及環保設施未經竣工驗收擅自生產的違法行為，對事故發生負有監管責任，建議阜寧縣環保局給予其行政警告處分。

11.邱云飛，男，中共黨員，縣環保局環境監察大隊大隊長，負責環境監察大隊全面工作。未正確履行職責，對三中隊日常巡查工作督導不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議阜寧縣監委對其誡勉談話。

12.高書全，男，中共黨員，縣安監局職業健康科科長兼安監執法大隊副大隊長，負責職業健康管理和工貿行業安全監管，并承擔執法檢查工作。履行監管職責不力，對中綠食品公司有限空間作業管理制度落實情況監督檢查不夠到位。對事故發生負有監管責任，建議阜寧縣安監局對其誡勉談話。

13.邱軍華，男，中共黨員，縣環保局黨組書記、局長，主持縣環保局全面工作。未正確履行職責，對環境監察工作督導不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議阜寧縣監委對其提醒談話。

14.裴承堅，男，中共黨員，縣安監局黨組書記、局長，主持縣安監局全面工作。對有限空間作業安全監管工作督導不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議阜寧縣監委對其提醒談話。

15.王寧，男，中共黨員，中共阜寧縣委常委，負責工業經濟、項目推進、環境保護、安全生產等工作，分管環保局、安監局等部門。對環境監察工作及工貿行業有限空間作業安全監管工作督導不夠到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議鹽城市監委對其提醒談話。

（二）相關單位責任認定及處理建議

1.中綠食品公司。未認真落實安全生產主體責任，安全生產管理不到位，未嚴格執行有限空間作業安全管理的相關規章制度、操作規程和作業方案，有限空間作業管理混亂，對事故的發生負有主要責任。建議由鹽城市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，對其實施行政處罰。

2.古河鎮人民政府。對轄區內生產經營單位安全生產工作監督檢查不力，有限空間作業監管不嚴，對中綠食品公司建設項目環境影響報告表未經報批擅自開工建設以及環保設施未經竣工驗收擅自生產的違法行為監督檢查不到位，對這起事故發生負有次要責任。建議責成古河鎮人民政府向阜寧縣人民政府作深刻書面檢查。

3.阜寧縣人民政府。屬地安全監管工作不夠嚴密，對古河鎮及阜寧縣安監、環保等有關部門履行安全生產、環境保護監管職責情況督導不夠到位，對這起事故發生負有次要責任，建議責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

1.強化紅線意識，落實安全發展理念。阜寧縣委、縣政府及阜寧縣安監、環保等相關部門要深刻吸取事故教訓，舉一反三，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，切實增強做好安全生產工作的責任感和緊迫感。要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作重要論述和批示指示精神，嚴格落實黨中央、國務院和省、市關于加強安全生產的各項工作部署要求，進一步強化安全生產紅線意識，認真開展安全風險防控和事故隱患排查治理，堅決遏制生產安全事故高發頻發勢頭，確保安全發展理念落到實處，為經濟社會的健康有序發展提供有力安全保障。

2. 強化企業責任，提高安全保障水平。中綠食品公司要依法嚴格落實企業安全生產主體責任，切實加強有限空間作業管理。要加強企業安全生產責任體系建設，細化各崗位安全責任，明確有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員安全職責，將有限空間作業安全責任覆蓋到每一個相關崗位、每一名相關員工，不留安全責任死角。要切實加強有限空間作業現場管理，嚴格執行有限空間作業各項規章制度和作業規程，認真落實有限空間作業審批制度，嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的作業程序，督促作業人員佩戴個體防護裝備，確保作業安全。要加強有限空間作業專項安全培訓，對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行培訓，切實提高相關人員的安全意識和安全技能。要加強事故應急管理，制定針對性的應急預案，開展經常性應急演練，作業現場必須配備呼吸器、防毒面具、通訊器材、安全繩索等防護設施和應急裝備，切實提高應急處置水平和自救互救能力。鑒于該公司法定代表人及總經理均在本起事故中死亡，阜寧縣古河鎮要協調各方力量，督促指導該公司建立健全安全管理組織架構，及時組織對新任主要負責人及安全管理人員進行安全培訓，并加強跟蹤服務，確保安全生產。

3.強化監管執法，認真履行部門職責。阜寧縣環保部門要按照“管業務必須管安全”、“誰主管誰負責”的要求，強化環保領域安全生產工作，指導督促企業加強安全管理。要加強對環保設施新建、改建、擴建項目的監督檢查，摸清新增（變更）環保設施企業底數，并對在建和運行的環保設施進行一次全面細致的隱患排查，確保環保設施的安全運行。要加強對設計等第三方機構的業務指導，在進行環保設施設計同時進行安全設施設計，提升環保設施的本質安全水平。要將建設項目環保設施違法違規建設運行行為作為重點監督檢查內容，依法加大查處力度。阜寧縣安監部門要進一步加大安全風險管控和隱患排查治理雙重預防體系建設力度，督促企業開展安全風險識別和事故隱患排查治理，對面上企業有限空間作業做到底數清，情況明。鼓勵企業通過購買第三方服務、聘請專業人員或專門隊伍開展專業化辨識、專業化監護、專業化作業，切實提升有限空間作業安全生產保障能力，有效防范有限空間作業事故。要針對有限空間作業開展專項執法，按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》和《工貿行業重大生產安全事故隱患判定標準》等有關規定，加強對工貿企業有限空間作業的監督檢查，對有限空間作業違法違規行為一律從嚴查處。

4. 強化工作領導，落實屬地監管責任。阜寧縣政府要深刻認識安全生產形勢的嚴峻性，過細落實國家、省、市關于安全生產工作的各項工作要求，認真履行安全生產屬地管理職責。要按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，細化安監、環保等各部門安全監管責任，加強統籌協調，研究建立環境保護與安全生產監管信息互通機制，不留環保設施有限空間作業安全監管死角。要定期不定期開展安全生產督查，對各負有安全生產監督管理職責的部門和鎮（街道）政府安全生產履職情況進行督導，及時查找安全監管工作中的問題和不足，對安全監管工作中存在嚴重過失的部門和人員進行嚴厲問責。要組織開展生產安全事故警示教育活動，利用電視、報紙、網站等各種媒體，對這起事故進行通報，并加大宣傳普及有限空間作業安全常識和科學施救知識。古河鎮政府要進一步加強安監環保基層能力建設，提高監管人員業務水平，認真開展安全、環保監督檢查，及時排查處理安全生產和環境保護違法違規行為，保障安全生產形勢的穩定好轉。