1）事故經過

2007年5月11日，某石化公司煉油廠加氫精制聯合車間柴油加氫精制裝置在停工過程中，發生一起硫化氫中毒事故，造成5人中毒受傷。

2007年5月11日，煉油廠加氫精制聯合車間航煤脫臭裝置正常生產，柴油加氫裝置按照公司的統一安排進入停工處理階段：11日柴油加氫裝置熱氫帶油結束，反應系統處于降溫降壓過程中。車間技術干部朱某15時30分安排白班人員對V-101罐進行泄壓（通過航煤脫臭裝置在用的V-206罐泄往低壓瓦斯系統管網），操作工按操作卡要求進行泄壓操作。此后3個小時V-101壓力逐漸上升至1.0MPa。

在白班與中班的交接班會上，車間技術干部朱某再次口頭安排接班班組接班后，對V-101罐進裝置新氫閥門進行檢查。明確是否存在閥門內漏或關閉不嚴的現象；檢查完畢后，對V-101罐進行泄壓操作，準備對進裝置新氫閥門的后法蘭處打盲板。

18時30分，車間技術人員周某開具了檢維修工作票，通知設備安裝公司檢修人員準備對該閥加裝盲板（該閥位于管廊上，距地面高度4.3米，管徑150mm）。

18時43分DCS顯示V-101罐壓力上升至1.02MPa，當班班長進行泄壓作業，當壓力卸至0.2MPa時，為了驗證進裝置新氫閥是否存在關不嚴或存在內漏現象，他打開進V-101新氫閥門后，又迅速關閉該閥門，隨后關閉了V-101罐底的壓液閥。回到操作室后，安排當班操作人員玉某進行V-101罐的泄壓操作。玉某打開V-101罐底壓液閥后用對講機詢問內操：目前泄壓后壓力是否可以？主操答復：可以。隨即返回操作室待命。

檢修施工作業班長郭某接到工作票后，辦理了高處作業票，于18時50分帶領施工人員王某、孟某、吳某、周某等四人來到現場。其中郭某在地面監護，吳某等四人上到管廊上系好安全帶，王某、周某首先開始拆卸法蘭螺栓，孟某、吳某在一側等待替換。車間運行三班班長指派崗位人員玉某共同地面監護。

19時15分，作業人員先后松開全部8顆螺栓，當拆下上部兩顆螺栓時，外泄氣體量有所增大，隨即在一側等待替換的孟某(人員位置處在下風側)昏倒在管廊架上，其他作業人員立即進行施救。吳某在救孟某時摘除了安全帶，施救過程中昏倒并從管廊縫隙中墜落。在地面監護的郭某和玉某立刻前往車間呼救。

車間管理人員朱某、王某、周某聞訊后，立刻趕到現場，分別爬上管廊和腳手架施救，在救護過程中，朱某中毒從腳手架墜地，王某、周某也先后中毒。其他趕來的施救人員佩戴空氣呼吸器爬上管廊將中毒人員搶救到地面。120急救車到后，送往烏石化職工醫院搶救。

2）事故原因

（1）直接原因

由于操作工在進行V-101罐向在用的V-206罐泄壓過程中，違反生產受控管理制度，沒有使用操作卡，責任心不到位，違章操作，未及時關閉V-101罐底壓液閥；加裝盲板的工作負責人以及當班其他人員沒有認真確認施工作業條件，當新氫線法蘭松開后，V-206罐內含高濃度H2S氣體的低壓瓦斯倒串至法蘭處向大氣泄放，造成人員中毒。（事故發生五小時后檢測V-101罐內殘存氣體中H2S含量為42g/m3）

（2）間接原因

①違章指揮，生產受控不落實

a.停工過程中出現異常，沒有認真分析原因，也沒有進行評審，違反了變更管理的要求。5月11日15時30分，白班操作人員按車間技術人員的安排，進行了新氫系統的第一次泄壓操作。但壓力泄下后又重新上升，到18時43分，壓力上升至1.02MPa。車間技術人員沒有認真分析原因，更沒有進行評審，在18時30分開具了打盲板的檢維修工作票。

b.技術干部違反《停工規程》，在打新氫線盲板前沒有嚴格按照《停工規程》的要求安排對新氫線進行氮氣置換。

本次加氫停工，煉油廠對《停工規程》進行了廠級評審：針對新氫線打盲板風險進行了重點討論，認為V-101泄壓后打盲板作業仍然存在氫氣和硫化氫的風險。要求在進行加裝新氫線盲板作業時要對新氫線進行氮氣置換并對置換結果進行分析化驗。車間在修改后的規程中也做出了相應的修訂完善。并編制了《容-101泄壓操作卡》和《容-101泄壓置換，打氫氣進裝置盲板》兩張操作卡。但實際作業時，既沒有進行氮氣置換，也沒有進行分析化驗，依然是按照修改前的停工規程進行操作。

c.操作指令的下達沒有執行操作卡制度。按照生產受控的要求，操作指令的下達，必須填寫操作卡，以操作卡的形式下發給操作人員執行。但車間技術人員卻無視規章制度，小夜班的兩次泄壓操作均是口頭下指令。接班后班長明知生產工藝狀況已經發生重大變動，在技術干部口頭安排工作后，非但沒有要求車間技術干部簽發重新評審編制的《泄壓操作卡》，自己也向操作工口頭安排工作。層層違反生產受控管理的要求，違章指揮。

②施工作業過程中沒有落實防止硫化氫中毒的安全措施

作業前，在本次作業的《風險評價報告表》中，已經識別到有硫化氫中毒的風險，但卻沒有制定任何防止硫化氫中毒的措施。作業前開具的檢修工作票上明確要求：檢修部位置換、卸壓至零；必須使用防爆工器具。但實際作業時，既沒有確認進行氮氣置換，也沒有確認系統卸壓至零，就已開始作業。作業時也沒有使用防爆工具。

③各級人員責任心嚴重缺失，工作不負責任

a.施工作業安全措施不落實，簽票人員責任心缺失。檢維修工作票上的各項安全措施并沒有落實，但車間監護人、值班長、技術人員、車間副主任、檢修負責人都在作業票上簽了字。五道關口，沒有一人真正到現場去落實，沒有一人認真負責，只是為了簽票而簽票，使得作業票證管理流于形式。

b.現場施工作業的五人當中只有施工方監護人的名字出現在《高處作業票》上，管架上作業的四人卻都不是票證上的簽名人；《高處作業票》上簽名的有六人，實際參加作業和監護的共有五人。車間監護人既沒有檢查落實安全措施，甚至連核查作業人姓名，數一數人數這樣簡單的工作都沒有去做。

④教育培訓流于形式

a.加氫精制車間對加氫裝置的停工培訓工作重視不夠。5月8日，雖然車間領導、技術干部、操作人員對《停工規程》、停工操作卡組織了培訓考試，也有培訓考試的簽字，但從實際情況看，培訓同樣流于形式，沒有起到應有的作用。

b.技術人員、操作人員對《規程》和操作卡學習不認真，沒有掌握《停工規程》和《泄壓操作卡》中“V-101泄壓后關閉2道壓液閥”的基本要求，導致實際作業過程中出現重大的操作失誤，就是培訓工作不扎實，效果不好的明證。

c.監護人在現場沒有起到監護作用，說明我們對監護人的培訓也不到位。監護人在施工人員松開新氫線閥門螺栓后發現有黑水從法蘭處漏出，卻沒有采取任何措施，使得監護人的存在失去了意義。

d.施工作業人員雖然接受了煉油廠、車間的兩級安全教育培訓，但事發前當法蘭螺栓松開后，有氣體(氫氣)和少量液體冒出時，施工人員沒有立即停止作業，暴露出作業人員缺乏應急逃生和自救的避險意識。

⑤應急反應錯誤，造成事故擴大

應急中反映出的干部意識差、技能差，錯誤的應急造成事故擴大。聽到救援信息后，加氫車間三名管理人員先后趕到現場實施救援，在現場情況不明，沒有佩戴任何防護器具的情況下救人，反而造成了事故的擴大。

⑥車間停工組織存在問題

加氫裝置開停工總負責人是生產副主任。但實際上在4月份進行《停工規程》廠級評審時，由于生產副主任在外地進行硫磺回收裝置DCS組態工作，裝置停工的前期技術準備工作事實上參與很少。

事故發生時，車間主任在煉油廠辦公樓開會，生產副主任到新建的三套污水裝置“三查四定”，沒有領導在現場指揮停工，安排、檢查重點工作或關鍵環節的實施情況，造成《方案》中既定的氮氣置換的關鍵環節沒有落實，抓不住工作重點。當泄壓出現異常時，沒有領導組織評審、沒有重新制定方案；工藝技術人員、設備技術人員相互協調不夠，各自行事，最終釀成慘禍。