一、事故經過
加氫罐區605罐因生產需要進行刷罐。2008年10月10日倒罐底結束，17：15開始通蒸汽蒸罐，11日7：30停汽，在罐外用消防水沖罐，11日下午繼續蒸罐，13日準備刷罐，因采三氣分析氧含量不合格沒有安排進罐刷罐，繼續沖罐。14日7：00采樣分析，其結果為：硫化氫：0mg/m3、烴+氫：0％、氧含量：20.9％，車間開出進入受限空間作業票，刷罐人員領取4＃活性炭帶好防毒面具進行刷罐清罐內廢渣，上午9點鐘開始刷罐，10:30結束，下午上班后領取新的4＃活性炭帶好防毒面具繼續刷罐，14:00開始，15:30結束，刷罐期間2個班在罐內輪流作業，每個班在罐內作業時間10-15分鐘，15點30分刷罐結束后，銳博公司一刷罐職工感到不舒服，車間立即把該職工送到勝利醫院進行檢查，其他作業人員沒有發現不適現象。16點車間立即聯系化驗采樣分析結果為：硫化氫：0mg/m3、烴+氫：0％、氧含量：21.0％。
二、事故原因
1、該罐沉渣較多，刷罐過程中經水槍攪動，沉渣中油氣味散發出來，是導致本次事故的直接原因；
2、該罐沒有蒸罐線，用膠管接蒸汽蒸罐，蒸汽量小，蒸罐效果不好；
3、沒有認真執行進容器4小時采樣的安全規定，刷罐班在下午進罐前沒有進行二次采樣分析；
4、個人防護意識不強，防毒口罩佩戴不規范，防毒口罩內又戴了一層紗布口罩，導致防毒口罩密封性差，身體感覺不適沒有及時撤離。
三、事故教訓及防范措施
1、嚴格執行規章制度，嚴格按照相關規定采樣分析和開具作業票；
2、增加蒸罐線，蒸罐期間進行效果確認；
3、分別在車間和刷罐班召開事故分析會，分析原因，吸取教訓；
4、加強對刷罐班的安全教育工作，強調個人防護和保護意識；

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