一、事故經過
??????? 2004年8月31日8時，某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置停車檢修，更換催化劑。2004年9月6日某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置檢修結束后,組織開車,并對催化劑進行初始硫化和氫氣循環(此時該裝置未投料),裝置運行平穩無異常。2004年9月6日18時40分，操作人員在對裝置進行正常巡檢時，突然聽到從高壓分離器處傳來一聲悶響，正準備下班的加氫裂化裝置工程師周文昌接到報告后立即到現場，安排當班班長張明和裝置生產助理王成業佩帶好正壓式呼吸器對現場進行查尋漏點。19時左右，當二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計時，從高壓分離器的玻璃板液位計二段（該液位計共三段）右側高壓墊片泄漏點處噴出的高壓氫氣突然著火。張明全身被燒，張明轉身跑下裝置。現場人員立即報警并按照應急預案進行緊急處理。與此同時，總經理及應急領導小組成員趕到現場，組織救援滅火，張明被救護車送到石化醫院進行搶救。泄漏點的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應急預案要求，必須進行燃燒、泄壓，達到安全濃度后方可滅火。19時40分，石化消防支隊將火撲滅。在此期間火勢一直處于受控狀態。張明經石化醫院診斷燒傷面積為84%（淺三度），因張明出現多臟器并發癥，搶救無效，于2004年9月23日11時40分死亡。事故直接經濟損失19.65萬元。
??????? 二、事故原因
??????? 1、某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計中間段一側的石墨金屬增強墊片（中間部分）呲開，造成了物料（高壓氫氣、15.8兆帕）泄漏并與空氣摩擦產生靜電而著火。這是該事故發生的直接原因。
??????? 2、某市儀表有限公司對發生事故的高壓分離器玻璃板液位計進行了檢修并出具了合格證。事故發生后經調查組認定，該公司將玻璃板液位計的墊片更換為國產件，給高壓分離器玻璃板液位計的安全運行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進行初始硫化和氫氣循環時，國產的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發生的主要原因。
??????? 3、該廠在檢修高壓玻璃板液位計后，片面地理解將高壓玻璃板液位計送到專門廠家檢修就萬事大吉了，放松了嚴格驗收和跟蹤管理；分管此項工作的領導和具體工作人員在高壓玻璃板液位計等高壓設備管理上存在責任不落實等薄弱環節，對安全生產工作重視不夠，這些也是該事故發生的一個原因。
??????? 三、事故教訓
??????? 　　雖然經某市“9.6”事故調查組認定，由某市科林儀表有限公司承擔主要責任,但同時也暴露出煉油廠在設備管理和外委檢修方面,忽視了嚴格驗收和跟蹤管理,一級對一級負責沒有落實到位。另外,在查漏、排險等危險作業應急預案的制訂上,還存在不完善的薄弱環節。公司對此應該認真進行反思，切實吸取事故教訓。
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