1995年7月9日晚8時20分，中外合資江華化工制品有限公司發生重大火災事故，當場燒死1人，傷13人，后經醫院搶救無效，又有2人死亡，過火面積近100平方米，直接經濟損失40余萬元。
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??? 事故發生后，江陰市副市長徐海峰，公安局副局長吳祟翟、楊惠平等領導立即趕赴現場，組織火災撲救和傷員搶救善后工作。7月10日上午，江陰市副市長李立行，無錫市常務副市長吳新雄、公安局副局長馬志相等領導也相繼趕到現場，組織搶救善后和火災調查工作，根據無錫市人民政府領導的指示，成立由無錫市公安消防支隊、勞動局、總工會、化工局、鄉鎮工業局，江陰市勞動局、公安局、總工會、檢察院、化工公司等單位有關人員參加的事故調查組，對這次事故進行了深入細致的調查。經過事故調查組三天的艱苦工作，現已查清了這次事故的基本情況。?

??? 1．事故單位概況?

??? 江陰市江華化工制品有限公司位于錫澄公路西側的月城鎮馮涇村，屬中外合資企業，占地面積約1萬平方米，現有職工135人，主要生產聚苯乙烯(PS)和可發性聚苯乙烯(EPS)，年產量均為5000噸左右。?

??? 該公司是由江陰市江城化工原料有限公司(馮涇村村辦企業)與香港三聯公司于1993年12月成立的，注冊資金52.8萬美元。三聯公司老板陳志明出任法人代表、董事長，江城化工原料有限公司經理吳忠玉任副董事長兼總經理，吳建玉任副總經理，具體負責該公司。?

??? 該公司于1994年2月開始土建，PS、EPS生產工藝及有關技術由原常州化工廠副廠長趙洪標(男，64歲，現已退休受聘于該公司)等人提供。廠區前期總平面布置由趙洪標負責規劃，由江陰南閘建筑安裝工程公司劉靜芬工程師負責設計，生產車間電器由無錫市化工研究設計院呂邦風高級工程師設計，整個設備由無錫市工業設備安裝公司負責安裝。第一期四臺反應釜于1994年8月8日安裝完畢，一次性投產成功。第二期八臺PS及EPS反應釜于1994年12月安裝結束，1995年2月8日開始試產，到4月下旬正式投產。現有的六臺PS和EPS反應釜可年產PS和EPS各5000噸左右。?

??? 2．事故經過?

??? 1995年7月9日19時，夜班(晚7時至次日晨?時)30多名工人上崗工作，至19時50分，突然停電，2分鐘后公司自備發電機啟動供電，恢復生產時，當班工人發現6號釜和12號釜啟動不起來。經檢查，確認6號釜已結釜，12號釜可能還未結釜。為此，當班車間主任賈春祥與工藝員錢勇商量后決定對12號釜放料處理。于是PS車間5號操作工承加正立即啟動冷卻水泵，12號釜操作工譚家昌打開12號釜底閥放料，放料時釜內壓力為6.6千克／厘米’，溫度為60℃，排放十多分鐘后確認12號釜已結釜(此時釜內壓力為4千克／厘米2，溫度為40℃)。8時20分，承加正由門衛返回車間的途中(承加正去門衛準備打電話向廠長吳建玉匯報情況，門衛張福寶叫他問清情況后再打)發現EPS車間地面發生爆燃，引燃車間內外堆放的EPS和PS，化驗員夏偉群當場燒死，蔣敏霞等13人燒傷。20時35分，江陰市公安消防大隊接到報警，立即出動3輛消防車、25名指戰員，并調集澄西船廠、五一棉紡廠、長山石油分公司專職消防隊3輛消防車趕赴現場撲救，無錫市消防支隊接到增援報告后，派出4輛消防車前來增援，經過消防人員奮勇撲救，大火于22時40分被撲滅，保住了緊鄰的PS車間設備和周圍建筑及鄰近的發電機房、苯乙烯儲罐等大量物資。?

??? 3．原因分析?

??? 該公司生產EPS每釜所需丁烷140千克，戊烷70千克，PS 2噸，水3.5噸，肥皂液30千克，7月9日19時50分突然停電后，6號釜、12號釜先后結釜，操作工在對12號釜采取放料措施時致使大量的丁烷、戊烷氣體溢出，當時氣溫為30℃，相對濕度為81％，室外風速為1米／秒，車間與倉庫的防火間距內加搭涼棚，通風條件更差，加之丁烷、戊烷氣體密度較大，不易散發，大量沉積于車間地表面。據目擊者承加正講，他當時看見12號釜的底部和地面突然沖出一團火球，正在操作平臺上的沈敘興向下看時，突然發現車間底層發生爆炸，正在底層操作平臺上沖洗肥皂液的賈春祥也目擊地面起火，據此確認起火部位為EPS車間的底層。?

??? 根據起火部位的排查，分析造成此次事故的起火源可能是放料時產生的靜電、明火和吸煙、金屬撞擊產生的火花、不防爆砂漿機的電機及手提式縫包機在運行過程中產生的火花。據現場勘查和詢問有關人員，排除靜電、吸煙和明火、金屬撞擊火花引起火災的可能性，認定是非防爆的手提式縫包機運行中產生的電火花引燃起火。?

??? 4．責任分析和處理意見?

??? 這次火災的直接原因是由于公司未接到任何通知而被停電，造成12號釜、6號釜結釜，車間主任賈春祥、工藝員錢勇在處理12號釜結釜放料過程中，安全應急措施不力，致使丁烷、戊烷易燃氣體大量散發，并積聚于車間底層，形成可燃性混合氣體，遇車間內正在使用的非防爆手提式縫包機產生的電火花而發生大面積爆燃，引起重大火災，造成重大的人員傷亡和財產損失。?

??? ①車間主任賈春祥和工藝員錢勇作為現場作業的指揮者，12號反應釜無法開動攪拌時，緊急處置不當，在無安全防范措施——疏散人員和斷絕一切火種的情況下決定放料，以致釜內剩余的約180千克丁烷和戊烷大量溢出，在車間內形成大量可燃性混合氣體引起火災。賈春祥、錢勇對這起事故的發生負有直接責任。建議給予必要的行政和經濟處罰。?

??? ②公司主管設備的生產部經理聶榮興，主管工藝的生產部副經理史清海對安全監督管理不力，明知是易燃、易爆危險作業，且安全規程明確規定生產場所“所有照明、馬達、電機物品一律采用防爆型”，仍決定在EPS車間里使用非防爆的手提式縫包機和非防爆的電源插座，以致當車間內可燃物料放出時，手提式縫包機使用時產生的電火花引燃可燃氣體，造成火災。聶榮興、史清海對這起事故應負有重要責任。建議給予必要的行政和經濟處罰。?

??? ③自該公司開辦以來，有關制度不夠完善，尤其對突發性事故的應急措施沒有明確；有的工藝規定不切合企業實際情況，企業管理不夠嚴格，尤其對作業場所存在非防爆電氣設備沒有采取措施；對有關技術人員、管理人員的技術業務素質沒有幫助提高，對職工沒有進行認真培訓，廠區內物料堆放不符合規定，使得通道狹窄，火災發生后人員撤離困難，擴大了事故后果的嚴重程度。因此，作為主持公司日常工作的副總經理吳建玉，對這起事故應負有不可推卸的直接管理責任，公司總經理吳忠玉也負有一定的領導責任。建議給予必要的行政和經濟處罰。?

??? 5．教訓及整改措施?

??? (1)吸取教訓?

??? 這次事故造成了重大的人員傷亡和經濟損失，教訓極為深刻。?

??? ①公司雖建立了一套較嚴格的安全管理制度，但對化學危險物品的性質缺乏真正的了解，照搬其他工廠的制度，不夠完善并缺乏可操作性；?

??? ②職工安全教育存在薄弱環節，缺乏妥善處理突發情況的能力，因此對結釜后的緊急處理情況不當，另外職工未按規定穿戴勞保用品，致使失火后造成重大傷亡；?

??? ③擅自變更總體設計，在防爆車間內安置了非防爆的電氣設備，在消防通道上超量存放各類物品，直接引起了火災，并在火災后擴大了損失；?

??? ④由于化工生產是連續性作業，供電部門在事先沒有通知的情況下突然停電，使生產突然中止，造成結釜，從而引發事故的發生。?

??? (2)整改措施?

??? ①該公司如恢復生產或從事其他化工產品的生產必須依照有關法律、法規向有關部門報審，嚴格執行“三同時”要求，對總體布置和工藝流程等報有關部門重新審批，經批準同意后方可進行改造建設，竣工后經有關部門驗收同意后方可恢復生產。?

??? ②認真吸取事故教育，加強對職工的安全培訓、教育，并根據本企業的生產特點建立健全各項安全操作規程，制定事故應急方案。?

??? ③月城鎮政府應從江華化工制品有限公司這起事故