辦證流于形式 大火燒醒眾人
引言（1）?
???? 2004年3月23日，某化工廠—車間在加固設備管架時，因為安全措施落實不到位，動火作業引燃了設備填料泄漏點，一干人馬苦于無實用應急的消防器材，急得團團轉，任憑大火為肆虐燃燒，差一點釀成重特大事故。
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事故經過（2）?
???? 2004年3月23日下午，該廠合成車間脫硫崗位7#蘿茨機管道振動大，車間責成維修班對此處管架進行加固。維修班長受領任務后，指派維修工方某、許某、彭某和電、氣焊工王某去執行加固管架任務，并根據該崗位的危險性特點和動火級別區域劃分，辦理了特級動火作業票證。檢查作業人員根據票證上制定的措施和物質落實要求，準備了2具MF8干粉滅火器和1根直徑25mm、長15m的橡膠管作蒸汽管。另外，還找來幾塊破舊玻璃鋼瓦，對蘿茨機的兩端填料處進行了覆蓋遮擋。18時20分，動火作業點由北側轉移到蘿茨機的上方，焊工剛點焊了兩下，蘿茨機南端填料開始起火，現場作業的方某、許某和彭某，立即操起滅火器滅火。由于不停機帶壓滅火，滅火器未能奏效，火不但沒有滅掉，反而竄入北端，導致北端填料也著起火，繼而蘿茨機一圈都著起了火。這時方某、許某、彭某和電、氣焊工王某才慌了手腳，去拉蒸氣管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，現場接上水管，水管閥門長期銹蝕又打不開。同崗的操作人員發現后，一邊向生產調度室和公司領導報告，一邊趕來協助滅火，可是火已著大，把7#蘿茨機完全包圍，隨時都有發生設備和管道爆炸的可能。幸虧廠部領導接到報警及時趕到，調集來值班維修工睡覺的棉被，并采取停機減壓的果斷措施，又層層蒙蓋上打濕了的棉被，隔絕了空氣與火源的接觸，大火才得以熄滅，火警危險得以排險，保住了生產設備。
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事故原因（3）?
???? 1．設備泄漏。7#蘿茨機填料漏氣，未引起檢修作業人員的高度重視，沒有采取得力的措施進行堵塞隔絕，反而只是用幾塊破舊玻璃鋼瓦簡單地遮擋一下了事。當高空動火作業焊花大面積四處飛濺落下，填料漏出的可燃煤氣與火源相撞，瞬間點燃，是發生事故的直接原因。
??? 2．安全措施落實不到位。雖然按規定辦理了動火作業許可證，但在落實安全措施上卻采取敷衍塞責態度，牽了個蒸汽管只是放在現場，根本沒有接上蒸汽。其實現場根本沒有蒸汽可接，自欺欺人，當蘿茨機填料著火了，慌忙去接蒸汽，錯失良機是發生事故的主要原因。
??? 3．辦理動火作業票證流于形式。動火作業票證上規定，要在動火作業前做好“五落實”，即：安全教育落實，人員組織落實，消防物質落實，預防措施落實，審批領導、當班班長、片區安全員檢查落實。可是，該車間在辦理動火作業票證是筆筆代過，錯把特級改一級，隨便降低動火作業票證的等級，安全教育也是隨口說說而已，不疼不癢。在器材落實上，沒有實實在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2具滅火器，找了幾塊破玻璃鋼瓦來應付。在措施落實上，沒有制訂切實可行的檢修方案，沒有確切有效的安全措施。檢查落實更是荒唐，監火人指派操作工，操作工只顧忙于生產操作，根本無暇動火作業現場。班長檢查、安全員最后把關，都是在票證上簽了字，根本沒有解決實質性問題，都沒有當回事。這些是發生事故的重要原因。
??? 4．責任心嚴重喪失。動火作業證上寫的可是面面俱到，但作業人員卻是視若無睹，我行我素。票證上寫出的措施條數不少，但作業人員根本不重視，不逐條落實。車間主任辦理了票證不是一一送達作業人員的手中，而是順手放在崗位操作室內的，作業人員誰也沒有看一眼，就盲目作業。指派的監火人不到位（其實操作人員只顧忙于生產操作，根本無法行使監火人的職責），車間指派監火人嚴重失誤。動火執行人不持證就動火，在動火作業條件不具備的情況下沒有拒絕，違章作業。崗位班長不檢查措施落實是否，簽字后一走了之。片區安全員也是對安全措施是否落實到位不聞不問，簽字后即萬事大吉，沒有起到最后把關的作用。票證辦理不認真，走過場，工作人員嚴重喪失了責任心，是導致蘿茨機著火及使事故擴大的一條極其重要原因。
事故責任追究（4）?
??? 1． 安保部長對票證管理不嚴，應負主要管理責任，罰款2000元；
??? 2． 車間主任和副主任對動火答業管理不到位，辦理票證馬虎不認真，流于形式走過場，應負管理失控的直接責任，分別罰款800元；
??? 3． 崗位班長檢查落實不到位，應負檢查管理不力責任，分別罰款300元；
??? 4． 檢修負責人、動火作業負責人、項目負責人對落實措施敷衍塞責，應負瀆職責任，各罰款500元；
??? 5． 監火人不到位，動火執行人不持證違章作業，各罰款200元；
??? 6． 片區安全員把關不嚴，嚴重失職，應負重大管理責任，罰款800元，并調離工作崗位。
安全教育和預防措施（5）?
??? 1．該廠對此起事故發出紀檢通報，讓全廠職工開展為期1個月的反思大討論，讓全廠職工認清事故的本質和性質，了解事故的真相；如果事故進一步擴大，會造成什么樣的后果和危害，讓全廠職工從中接受到警示和震動教育。
???? 2．該廠責成安保部，重新劃清各部門和各級人員在檢修作業中的職責。重申辦理各類安全作業票證的程序和所應落實的各項安全措施，嚴防辦理票證走過場，流于形式，擺花架子。使票證在檢修作業中真正起到安全技術指導、責任控制和措施落實把關的作用。
??? 3．對生產中的跑、冒、滴、漏進行全方位的檢查，加大隱患的查處和整改力度，從源頭上首先消除檢修作業中的不安全因素，從環境上為檢修作業創造一個安全的氛圍和條件，避免亡羊補牢的被動局面再出現。
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應該反思吸取的教訓（6）?
??? 此起事故，為什么責任追究那么寬，處罰又那么重呢？經過為期1個月的“3·23”蘿茨機著火事故反思大討論，全廠上下統一了思想，統一了認識。一致認為，這起事故的性質就是參與辦理票證和檢修作業人員的責任心嚴重喪失，安全意識淡薄了，責任感松懈了，性質是嚴重的，管理是極端不負責任的。
??? 如果此次大火再晚幾分鐘撲滅，蘿茨機和進出口管道燒炸裂，壓力約40kPa煤氣大量泄漏，很可能造成現場搶險人員大量中毒；發生一連串的爆炸，會把機房和不到10m遠的5000m2的大煤氣柜以及容積高大的洗氣塔、脫硫塔、凈堿塔、1#、2#靜電除焦塔炸毀，方圓百余米內的居民樓房會被夷為平地，成千上萬居民的生命將會愛到嚴重摧殘和威脅，后果簡直不堪設想。
??? 責任追究，追究的是責任，世界上恐怕沒有比喪失了責任而造成重特大事故更可怕了。許多事故都是可以避免的，就是因為有些人責任心不強，視責任為兒戲，玩忽職守，麻痹大意，僥幸蠻干，冒險而造成重特大事故發生，使社會和財產蒙受成千上萬的巨大損失，難道這些失職失責的人不該追究么？如果亡羊補牢能撫平創傷的話，為什么不應在整改陷患、消險不安全因素、預防事故上下一番功夫呢？
??? 血的教訓明確告訴我們，只有采取嚴厲的責任追究才能喚醒喪失責任的心靈，才能預防和杜絕重特大事故的發生。
???? 2004年3月23日，某化工廠—車間在加固設備管架時，因為安全措施落實不到位，動火作業引燃了設備填料泄漏點，一干人馬苦于無實用應急的消防器材，急得團團轉，任憑大火為肆虐燃燒，差一點釀成重特大事故。
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事故經過（2）?
???? 2004年3月23日下午，該廠合成車間脫硫崗位7#蘿茨機管道振動大，車間責成維修班對此處管架進行加固。維修班長受領任務后，指派維修工方某、許某、彭某和電、氣焊工王某去執行加固管架任務，并根據該崗位的危險性特點和動火級別區域劃分，辦理了特級動火作業票證。檢查作業人員根據票證上制定的措施和物質落實要求，準備了2具MF8干粉滅火器和1根直徑25mm、長15m的橡膠管作蒸汽管。另外，還找來幾塊破舊玻璃鋼瓦，對蘿茨機的兩端填料處進行了覆蓋遮擋。18時20分，動火作業點由北側轉移到蘿茨機的上方，焊工剛點焊了兩下，蘿茨機南端填料開始起火，現場作業的方某、許某和彭某，立即操起滅火器滅火。由于不停機帶壓滅火，滅火器未能奏效，火不但沒有滅掉，反而竄入北端，導致北端填料也著起火，繼而蘿茨機一圈都著起了火。這時方某、許某、彭某和電、氣焊工王某才慌了手腳，去拉蒸氣管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，現場接上水管，水管閥門長期銹蝕又打不開。同崗的操作人員發現后，一邊向生產調度室和公司領導報告，一邊趕來協助滅火，可是火已著大，把7#蘿茨機完全包圍，隨時都有發生設備和管道爆炸的可能。幸虧廠部領導接到報警及時趕到，調集來值班維修工睡覺的棉被，并采取停機減壓的果斷措施，又層層蒙蓋上打濕了的棉被，隔絕了空氣與火源的接觸，大火才得以熄滅，火警危險得以排險，保住了生產設備。
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事故原因（3）?
???? 1．設備泄漏。7#蘿茨機填料漏氣，未引起檢修作業人員的高度重視，沒有采取得力的措施進行堵塞隔絕，反而只是用幾塊破舊玻璃鋼瓦簡單地遮擋一下了事。當高空動火作業焊花大面積四處飛濺落下，填料漏出的可燃煤氣與火源相撞，瞬間點燃，是發生事故的直接原因。
??? 2．安全措施落實不到位。雖然按規定辦理了動火作業許可證，但在落實安全措施上卻采取敷衍塞責態度，牽了個蒸汽管只是放在現場，根本沒有接上蒸汽。其實現場根本沒有蒸汽可接，自欺欺人，當蘿茨機填料著火了，慌忙去接蒸汽，錯失良機是發生事故的主要原因。
??? 3．辦理動火作業票證流于形式。動火作業票證上規定，要在動火作業前做好“五落實”，即：安全教育落實，人員組織落實，消防物質落實，預防措施落實，審批領導、當班班長、片區安全員檢查落實。可是，該車間在辦理動火作業票證是筆筆代過，錯把特級改一級，隨便降低動火作業票證的等級，安全教育也是隨口說說而已，不疼不癢。在器材落實上，沒有實實在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2具滅火器，找了幾塊破玻璃鋼瓦來應付。在措施落實上，沒有制訂切實可行的檢修方案，沒有確切有效的安全措施。檢查落實更是荒唐，監火人指派操作工，操作工只顧忙于生產操作，根本無暇動火作業現場。班長檢查、安全員最后把關，都是在票證上簽了字，根本沒有解決實質性問題，都沒有當回事。這些是發生事故的重要原因。
??? 4．責任心嚴重喪失。動火作業證上寫的可是面面俱到，但作業人員卻是視若無睹，我行我素。票證上寫出的措施條數不少，但作業人員根本不重視，不逐條落實。車間主任辦理了票證不是一一送達作業人員的手中，而是順手放在崗位操作室內的，作業人員誰也沒有看一眼，就盲目作業。指派的監火人不到位（其實操作人員只顧忙于生產操作，根本無法行使監火人的職責），車間指派監火人嚴重失誤。動火執行人不持證就動火，在動火作業條件不具備的情況下沒有拒絕，違章作業。崗位班長不檢查措施落實是否，簽字后一走了之。片區安全員也是對安全措施是否落實到位不聞不問，簽字后即萬事大吉，沒有起到最后把關的作用。票證辦理不認真，走過場，工作人員嚴重喪失了責任心，是導致蘿茨機著火及使事故擴大的一條極其重要原因。
事故責任追究（4）?
??? 1． 安保部長對票證管理不嚴，應負主要管理責任，罰款2000元；
??? 2． 車間主任和副主任對動火答業管理不到位，辦理票證馬虎不認真，流于形式走過場，應負管理失控的直接責任，分別罰款800元；
??? 3． 崗位班長檢查落實不到位，應負檢查管理不力責任，分別罰款300元；
??? 4． 檢修負責人、動火作業負責人、項目負責人對落實措施敷衍塞責，應負瀆職責任，各罰款500元；
??? 5． 監火人不到位，動火執行人不持證違章作業，各罰款200元；
??? 6． 片區安全員把關不嚴，嚴重失職，應負重大管理責任，罰款800元，并調離工作崗位。
安全教育和預防措施（5）?
??? 1．該廠對此起事故發出紀檢通報，讓全廠職工開展為期1個月的反思大討論，讓全廠職工認清事故的本質和性質，了解事故的真相；如果事故進一步擴大，會造成什么樣的后果和危害，讓全廠職工從中接受到警示和震動教育。
???? 2．該廠責成安保部，重新劃清各部門和各級人員在檢修作業中的職責。重申辦理各類安全作業票證的程序和所應落實的各項安全措施，嚴防辦理票證走過場，流于形式，擺花架子。使票證在檢修作業中真正起到安全技術指導、責任控制和措施落實把關的作用。
??? 3．對生產中的跑、冒、滴、漏進行全方位的檢查，加大隱患的查處和整改力度，從源頭上首先消除檢修作業中的不安全因素，從環境上為檢修作業創造一個安全的氛圍和條件，避免亡羊補牢的被動局面再出現。
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應該反思吸取的教訓（6）?
??? 此起事故，為什么責任追究那么寬，處罰又那么重呢？經過為期1個月的“3·23”蘿茨機著火事故反思大討論，全廠上下統一了思想，統一了認識。一致認為，這起事故的性質就是參與辦理票證和檢修作業人員的責任心嚴重喪失，安全意識淡薄了，責任感松懈了，性質是嚴重的，管理是極端不負責任的。
??? 如果此次大火再晚幾分鐘撲滅，蘿茨機和進出口管道燒炸裂，壓力約40kPa煤氣大量泄漏，很可能造成現場搶險人員大量中毒；發生一連串的爆炸，會把機房和不到10m遠的5000m2的大煤氣柜以及容積高大的洗氣塔、脫硫塔、凈堿塔、1#、2#靜電除焦塔炸毀，方圓百余米內的居民樓房會被夷為平地，成千上萬居民的生命將會愛到嚴重摧殘和威脅，后果簡直不堪設想。
??? 責任追究，追究的是責任，世界上恐怕沒有比喪失了責任而造成重特大事故更可怕了。許多事故都是可以避免的，就是因為有些人責任心不強，視責任為兒戲，玩忽職守，麻痹大意，僥幸蠻干，冒險而造成重特大事故發生，使社會和財產蒙受成千上萬的巨大損失，難道這些失職失責的人不該追究么？如果亡羊補牢能撫平創傷的話，為什么不應在整改陷患、消險不安全因素、預防事故上下一番功夫呢？
??? 血的教訓明確告訴我們，只有采取嚴厲的責任追究才能喚醒喪失責任的心靈，才能預防和杜絕重特大事故的發生。